蘇興宇 衛(wèi)琳 高豫 李世君 薛京偉

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院口腔科,北京 100102

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorders,TMD）是指累及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)，以顳下頜關(guān)節(jié)和相關(guān)肌肉在開閉口運(yùn)動中出現(xiàn)疼痛、彈響和開閉口運(yùn)動障礙為主要癥狀的臨床疾病的總稱[1]。TMD多見于青壯年及女性發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前多認(rèn)為是精神心理、解剖、免疫和關(guān)節(jié)負(fù)重等多因素共同作用的結(jié)果。當(dāng)前治療TMD的原則為首選可逆性的非手術(shù)的保守治療，而保守治療又可分為病因治療和對癥治療兩大類。推拿手法和超短波照射是常見的對癥治療方法，但現(xiàn)有文獻(xiàn)研究推拿手法用于TMD治療存在納入分型不明確、缺少對照和評價(jià)指標(biāo)不客觀等問題[2]。為了科學(xué)評價(jià)推拿手法的療效，該研究2011年9月—2012年9月采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)來比較推拿手法和超短波理療對改善患者張口受限癥狀的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診患者，其中男18例，女42例，年齡19～61歲。主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)及相關(guān)肌群疼痛和張口受限。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國口腔醫(yī)學(xué)研究協(xié)會RCD/TMD標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行診斷。①主訴頜骨、顳面部、耳前區(qū)或耳內(nèi)靜息時或下頜功能運(yùn)動時疼痛，相關(guān)區(qū)域壓診有痛覺敏感。②疼痛伴有下頜運(yùn)動受限和肌僵硬感。③關(guān)節(jié)盤在髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間發(fā)生移位彈響。風(fēng)寒濕痹型TMD辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)痛證診療大全》[3]。下頜關(guān)節(jié)疼痛、開合不利，遇冷痛重遇熱痛減，表面不紅不熱。濕盛者或有腫脹，可伴有全身關(guān)節(jié)疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈玄緊。主癥結(jié)合次癥、舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合RCD/TMD標(biāo)準(zhǔn)第I類及Ⅱa類的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為肌筋膜疼痛并伴有或不伴有可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者；②中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕痹；③年齡大于18歲并小于65歲的患者;④簽署知情同意書自愿參加臨床療效觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、孕婦或臟器衰竭不能耐受刺激者;②不屬于風(fēng)寒濕痹證；③正在接受其它相關(guān)治療（如藥物或物理療法）可能干擾治療效果評價(jià)者；④顳下頜關(guān)節(jié)有外傷史及腫瘤等器質(zhì)性病變。

1.5 治療與觀察方法

1.5.1 分組與基礎(chǔ)治療 用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分配到手法治療組（A組）和超短波理療組（B組）分別治療。兩組患者的基礎(chǔ)治療為健康教育指導(dǎo)，包括TMD的病因、疾病轉(zhuǎn)歸與常規(guī)治療手段，告知病人治療期間注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)注意面部保暖，忌食生冷硬性食物，避免偏側(cè)咀嚼和張口過度。

1.5.2 治療方法

1.5.2.1 手法治療A組：患者取仰臥位，調(diào)節(jié)頭枕以患者感覺舒適為宜。醫(yī)者一手固定患者頭部，使頭部略向健側(cè)傾斜。依次施推法和拇指點(diǎn)按法于患側(cè)阿是穴、耳禾髎、頰車、上關(guān)、下關(guān)穴，時間5 min。著重推按壓痛敏感點(diǎn)。手法宜緩慢滲透，以緩解局部肌肉痙攣，達(dá)到解痙祛瘀的目的。 施示中環(huán)三指揉法于顳頜關(guān)節(jié)局部，時間2 min，以疏筋通絡(luò)緩解張口受限。對于疼痛癥狀明顯者施拿法于外關(guān)合谷穴1 min，以解痙止痛。手法力度以患者出現(xiàn)酸脹得氣感并能承受為度。上述手法治療3次/周，2周為1療程。為保證治療的一致性，所有醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)取穴位置和手法力度。

1.5.2.2 超短波理療B組：采用上海產(chǎn)WG-1五官超短波電療機(jī)進(jìn)行理療，選取5cm電極放置于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛處，以微熱量治療10 min，治療3次/周，2周為1療程。

1.5.3 觀察指標(biāo) 療程開始和結(jié)束時分別測量患者最大開口度。測量方法：患者端坐主動張口至最大位，醫(yī)生用直尺測量患者上下中切牙近中切角直線距離，重復(fù)測量3次取平均值。最大開口度≥35 mm者提示患者已經(jīng)解除張口受限。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)納入SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手法治療組中患者治療后平均開口度增大，3例患者經(jīng)治療后完全解除了張口受限。配對t檢驗(yàn)顯示手法治療后開口度改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.7,P<0.05）。理療組患者治療后平均開口度也增大，配對t檢驗(yàn)顯示理療后開口度改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.3 ,P<0.05）。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示兩種治療手段治療后患者開口度改善效果接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.25,P>0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（）

表1 兩組臨床療效比較（）

治療前后比較P<0.05,與對照組比較△P>0.05。

組別 治療前 治療后A 組（手法）31例B 組（短波）29例28.6±6.728.8±5.629.9±7.6*△30.6±6.5*

3 討論

張口受限會造成咀嚼、言語困難，嚴(yán)重影響TMD患者的工作及生活。推拿手法和理療等手段已經(jīng)用于TMD張口受限的治療，但是以往研究多缺少客觀數(shù)據(jù)評價(jià)。由以上表1可知，兩組中，手法組患者治療后的最大開口度值（29.9±7.6）與治療前（28.6±6.7）比較有明顯改善，超短波理療組治療后最大開口度（30.6±6.5）與治療前（28.8±5.6）比較也有明顯改善，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。哈華云[7]、王永泉[8]、李國衡[9]等學(xué)者，曾進(jìn)行過TMD手法療效的臨床觀察。這些早期研究多為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺少對照研究。在研究對象納入時缺少對TMD患者進(jìn)行進(jìn)一步分型，而且療效評價(jià)以無效、好轉(zhuǎn)和痊愈作為定性研究標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。馬東[12]等發(fā)現(xiàn)局部封閉后推拿顳頜關(guān)節(jié)可以有效改善張口度及緩解疼痛，患者由治療前平均20.8改善至35.2，提示在推拿術(shù)前配合激素類藥物進(jìn)行局部封閉可能有更好療效。沈崢嶸[11]等的研究治療前患者開口度（18.10±6.50），治療后平均開口度（38.44±3.40）。認(rèn)為穴位推拿后患者的張口度和VAS疼痛評分優(yōu)于常用的非甾體抗炎藥和肌肉松弛劑。TMD包含了癥狀相近的一系列疾病，肌肉痙攣、關(guān)節(jié)盤移位、滑膜炎和骨關(guān)節(jié)病均有可能發(fā)生。不同學(xué)者治療前后患者開口度存在較大差異，可能是研究中采用的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)不同，影響了納入研究對象的標(biāo)準(zhǔn)造成患者開口度數(shù)據(jù)存在較大差異。納入病例時需要對患者進(jìn)行甄別分型，其研究結(jié)果才更有臨床意義。

本研究中A組采用推拿手法施于合谷、下關(guān)、頰車等穴位。其中合谷穴為手陽明大腸經(jīng)的原穴，主治頭面部腫痛，有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。下關(guān)穴屬于足陽明胃經(jīng)的面部穴位，根據(jù)“經(jīng)脈所過，治所及”，取值以通經(jīng)活絡(luò)、開關(guān)止痛，祛風(fēng)止痙，舒筋止痛。依據(jù)劉瑾等的針灸解剖學(xué)研究[4]，下關(guān)穴位針刺止于翼外肌，而頰車針刺止于咬肌。目前普遍認(rèn)為翼外肌和咬肌功能失調(diào)是TMD發(fā)病的重要機(jī)制之一，通過對穴位所在肌肉施以手法按摩，可發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛、解除痙攣、松解粘連的作用。打破了疼痛--痙攣--疼痛的惡性循環(huán)，可放松痙攣肌肉，改善關(guān)節(jié)活動度解除開口受限，緩解疼痛恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)的咀嚼、言語和吞咽等生理功能。

超短波電療機(jī)是一種較成熟的理療儀器，臨床中將其用于TMD有較好的效果，但有關(guān)張口受限的研究較少見。超短波電療機(jī)采用電子管振蕩產(chǎn)生超短波高頻電場，將患部置于電極之間，在高頻電場的作用下，使病變部位的分子和離子在其平行位置振動，并互相摩擦而產(chǎn)生熱效應(yīng)。這種熱效應(yīng)使患部的表層和深層組織均勻受熱，能增強(qiáng)血管通透性，改善微循環(huán)，加強(qiáng)局部組織的新陳代謝，降低感覺神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到抑菌、消炎、止痛、解痙，促進(jìn)血液循環(huán)和修復(fù)治療目的[10]。蔣永健[5]等報(bào)道應(yīng)用于TMD時有較好鎮(zhèn)痛解痙效果療效。張培勇[6]等的臨床觀察認(rèn)為對于解除疼痛、關(guān)節(jié)彈響和張口受限均有一定效果。TMD早期以肌肉功能性紊亂為主，尚未發(fā)生結(jié)構(gòu)性紊亂。推拿為非損傷性、非侵入性的保守療法，在TMD早期應(yīng)用手法治療患者有非常好的治療依從性，而且不易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本研究中涉及的病例均為短期療效觀察，部分患者有效，也有患者療效不佳。這說明本病的病因復(fù)雜，需要進(jìn)一步祛除潛在病因。另一方面現(xiàn)有的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)仍需完善，依據(jù)分型辨證施治方能取得滿意療效。由于門診患者流動性大，長期觀察易出現(xiàn)失訪，對于部分療效不佳的患者，經(jīng)常會出現(xiàn)在多家醫(yī)院同時就醫(yī)的現(xiàn)象，多種無法控制的治療手段疊加后將對研究結(jié)果造成不良干擾，所以長期療效需要調(diào)整研究方案后進(jìn)一步研究。

[1]傅開元.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的RDC/TMD標(biāo)準(zhǔn)化診斷[J].中國口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志,2009,12(2):55-57.

[2]張何威，孫武權(quán).顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的推拿,治療研究進(jìn)展[C]//.第十三次中醫(yī)推拿學(xué)術(shù)年會論文匯編,2012:310-312.

[3]韋緒性.中醫(yī)痛證診療大全[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1992:238-239.

[4]劉瑾.下關(guān)穴的局部解剖學(xué)及神經(jīng)元分布定位[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2003.