覃品雄

廣西水電醫(yī)院婦科，廣西南寧 530200

正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。其發(fā)病率國外報(bào)道0.5%，國內(nèi)報(bào)道0.24%～1.57%[1]。該研究為卡前列素氨丁三醇聯(lián)合紗條宮內(nèi)填塞治療前置胎盤的療效，對2009年1月—2012年1月期間該院40例前置胎盤患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取經(jīng)該院篩選和治療的前置胎盤患者40例，孕婦年齡28～41 歲，平均（36±3.7）歲，妊娠31～39周，平均（35±2.4）周，多次流產(chǎn)及刮宮者13例，有剖宮史者患者12例?；颊呷焉锿砥诨蚺R產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)無痛性反復(fù)陰道流血，入院經(jīng)過B超檢查明確前置胎盤的診斷及類型。根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度，分為普通型26例和兇險(xiǎn)性14例。兇險(xiǎn)性前置胎盤指前次有剖宮產(chǎn)史，該次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)當(dāng)由技術(shù)熟練的醫(yī)生實(shí)施 術(shù)前B超定位，積極糾正貧血，預(yù)防感染，輸液備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。前置胎盤剖宮產(chǎn)前，需作B超檢查，了解前置胎盤類型、附著部位，決定切口類型。

1.2.2 治療方法切口應(yīng)避開胎盤附著處，減少術(shù)中出血 胎盤附著于后壁者，可用下段橫切口，附著于前壁者，可用下段偏高處縱切口或體部切口；如附著于前壁偏左，則切口右側(cè)進(jìn)入，反之亦然。胎兒娩出后立即子宮壁注射卡前列素氨丁三醇，起始劑量為0.25 mg欣母沛注射液，并觀察陰道出血情況。如胎盤剝離面有較活躍的出血，可用縫線在出血面上對開放的血竇依次做8字縫扎[3]。間隔15～90 min多次注射卡前列素氨丁三醇，也可得到良好的療效。

1.2.3 紗條宮內(nèi)填塞 子宮下段肌層菲薄，收縮力弱，胎盤分娩后，往往出血較多，先用組織鉗或卵圓鉗夾切口邊緣，觀察出血部位，采用適當(dāng)?shù)闹寡胧5]。如仍有少量滲血，可用大紗布條填塞宮腔。紗條預(yù)先自制，寬8～10 cm，長400～500 cm，一條紗布從宮底自上而下填塞緊，另一條一端自宮頸口送入陰道，余部自下而上特別是將胎盤剝離面填塞緊[4]，兩端在中部會合后，剪去多余的紗條，再將上下兩端紗條縫合成一條后，再將子宮切口縫合。紗布于術(shù)后24～48 h內(nèi)經(jīng)陰道緩緩取出，填塞時(shí)注意不要留有空隙。

1.2.4 術(shù)后觀察及隨訪 剖宮產(chǎn)術(shù)后采用容積法與稱重法混合計(jì)算術(shù)后出血量，術(shù)后3周內(nèi)行B超檢查，1次/周，觀察子宮切口、子宮及宮腔大小等情況，隨訪了解患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量的變化和剖宮預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩種前置胎盤的出血量的進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兇險(xiǎn)型與普通型前置胎盤手術(shù)出血量的比較

對以往40例前置胎盤患者術(shù)中出血量進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤出血量較普通型前置胎盤要嚴(yán)重得多，子宮切除的幾率更高，應(yīng)引起高度重視，見表1。

表1 兇險(xiǎn)型與普通型前置胎盤手術(shù)出血量的比較[n（%）]

2.2 卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔填塞紗條的止血效果

該研究40例患者經(jīng)過上述治療處理后，36例（80%）出血量＜2000 mL；2例患者出血量在2000～3000 mL之間者，行子宮動脈結(jié)扎止血；2例患者因出血量接近4000 mL行全子宮切除，無死亡病例。

2.3 愈后觀察

術(shù)后有2例分別在第2天和第3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫接近40℃，及時(shí)予以抗感染治療2 d內(nèi)恢復(fù)正常。隨訪未發(fā)現(xiàn)切口感染、盆腔感染或晚期產(chǎn)后出血。

3 討論

要降低前置胎盤的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率，其關(guān)鍵在于采用計(jì)劃性的期待療法和剖宮產(chǎn)，通過期待療法，能盡量延長胎齡，使胎兒成熟，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率；其次隨著妊娠期延長，前置胎盤引起出血的危險(xiǎn)性越大，適時(shí)終止妊娠則可避免大出血對母胎生命的威脅。

近年來大量臨床發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢，給產(chǎn)婦的生命安全和生命健康帶來極大威脅。而剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的主要手段，前置胎盤，除邊緣性和小部分部分性前置胎盤外，70%～90%采取剖宮產(chǎn)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到立即止血的效果[5]。該組研究采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合紗條宮內(nèi)填塞進(jìn)行治療，40例患者經(jīng)過處理后36例成功止血。與其他相關(guān)研究一樣[6-7]，結(jié)果證實(shí)卡前列素氨丁三醇聯(lián)合紗條宮內(nèi)填塞對前置胎盤出血的顯著療效。宮腔填塞紗條是一種古老的止血方法，通過壓迫刺激胎盤剝離面使子宮反射性收縮，同時(shí)使血流暫停或減緩，促使血小板的聚集和凝血因子的釋放，激發(fā)內(nèi)源性凝血，以迅速止血并為產(chǎn)后出血的搶救爭取時(shí)機(jī)。卡前列素氨丁三醇，為處方類藥物，是含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，適用于肌肉注射。用于中期妊娠流產(chǎn)、足月妊娠分娩因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。藥理作用肌肉注射卡前列素氨丁三醇可刺激妊娠子宮肌層收縮，類似足月妊娠末的分娩收縮。大多數(shù)情況下，產(chǎn)后婦女使用后，子宮肌肉收縮可在胎盤部位發(fā)揮止血作用?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉目倓┝坎坏贸^12 mg，且不建議連續(xù)使用超過兩天以上[8]。而注射次數(shù)和間隔的需要，應(yīng)由專職的醫(yī)師根據(jù)病情來決定。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合紗條宮內(nèi)填塞對前置胎盤的療效明顯，降低產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，簡單方便，安全有效，不良反應(yīng)少，改善預(yù)后，值得臨床推廣。同時(shí)應(yīng)注意對卡前列素氨丁三醇注射液過敏者，急性盆腔炎患者，有活動性心肺腎肝疾病患者禁用卡前列素氨丁三醇。

[1]曹東翔.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合官腔填塞紗條對兇險(xiǎn)型前置胎盤的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(12):87-88.

[2]高湛.卡前列素氨丁三醇加宮腔填塞紗條在兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2012,27(36):6069-6070.

[3]黃慧玲.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合官腔紗條填塞在剖宮產(chǎn)大出血中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012,33(6):96.

[4]葉根英.剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔紗條填塞配伍卡前列素氨丁三醇止血31例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2010,17(11):37.

[5]林芝芳.卡前列素氨丁三醇預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的效果分析[J].海峽藥學(xué),2013,25(5):239-240.

[6]高湛.宮腔填塞紗條加卡前列素氨丁三醇在兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(24):32-33.

[7]李蓉珍.宮腔紗條填塞聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療頑固性產(chǎn)后出血[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,21(9):470-471.

[8]彭臘英.卡前列素氨丁三醇預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血臨床觀察[J].中國醫(yī)藥,2011,6(7):847-848.