李博

摘 要 伴隨著數(shù)字化信息時(shí)代的日益臨近，電子病案必將成為醫(yī)院信息系統(tǒng) （HIS）中缺之不可的重要組成，從眼下的臨床文獻(xiàn)來研究，從本世紀(jì)初已經(jīng)有醫(yī)院開始實(shí)施電子病案管理，直至現(xiàn)在還有許多醫(yī)院正在向著這方面發(fā)展，以醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)核算為主要核心的信息管理系統(tǒng)必須面對(duì)數(shù)字化和電子化的大趨勢(shì)，如何能夠在這之中體現(xiàn)患者信息，確保合法性，是電子病案建立所需要體現(xiàn)的。

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化 信息管理系統(tǒng) 電子病案

1 電子病案的概念

傳統(tǒng)的病案概念指的是對(duì)患者的病情以及診療情況進(jìn)行記錄的書面總結(jié)，包括在醫(yī)療活動(dòng)中存在的文字、圖像等資料，對(duì)患者與醫(yī)院之間發(fā)生的相關(guān)事件進(jìn)行詳細(xì)記錄，能夠一定程度上反應(yīng)醫(yī)療、護(hù)理水平和質(zhì)量，具有相當(dāng)?shù)姆梢饬x。電子病案則是指基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的病案系統(tǒng)，它將傳統(tǒng)的病案錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理、保存和管理，能夠迅速的存人和提取，具有符合現(xiàn)代化社會(huì)需求的快捷、方便、廣域的特點(diǎn)，是數(shù)字化時(shí)代的體現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案有著更加全面的信息。

2 電子病案的應(yīng)用現(xiàn)狀

眾所周知，美國在電子病案建設(shè)上要早于其他國家，對(duì)電子病案的研究非常深入，可應(yīng)用水平與研究成果相比卻還有很大差距，僅有 1.5%的醫(yī)院采用完善的電子病案系統(tǒng)，僅 7.6%的醫(yī)院有基本的電子病案系統(tǒng) 。我國衛(wèi)生部對(duì)病歷管理的要求按《檔案法》執(zhí)行，大多數(shù)醫(yī)院以紙質(zhì)病案為主，或采用電子病案與紙質(zhì)病案同步歸檔的"雙軌制"。目前我國電子病案的應(yīng)用價(jià)值較為局限，不能有力提升醫(yī)院的管理質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員的診療水平。

3 電子病案在病案管理系統(tǒng)中存在的問題

（1）我國2005年4月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國電子簽名法》規(guī)定：“本法所稱的電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并標(biāo)明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)?！比欢娮硬“鸽m有《電子簽名法》做基礎(chǔ)，但我國目前尚沒有針對(duì)電子病案的相關(guān)立法，其可靠性還備受質(zhì)疑。 當(dāng)出現(xiàn)法律糾紛時(shí)，只有打印出電子病案的原始記錄，并經(jīng)醫(yī)師手寫簽字才具備法律效力。 同時(shí)，由于電子病案的修正比紙質(zhì)病案方便，這種便捷也正是隱患所在，意味著病案真實(shí)性和完整性在面臨法律糾紛時(shí)容易受到質(zhì)疑。

（2）電子病案存在信息安全隱患。由于電子病案具有信息傳遞和資源共享的特征，所以在信息備份載體發(fā)生故障，或者信息系統(tǒng)遭到電腦黑客的惡意侵入，或者有的醫(yī)師將個(gè)人工作密碼公開，這樣容易造成病案資料的泄漏和破壞。

4 應(yīng)采取的措施

4.1 確保電子簽名的法律效力

《中華人民共和國電子簽名法》 第十四條規(guī)定：“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力?！彪娮雍灻ǖ谑龡l規(guī)定："電子簽名同時(shí)符合以下條件的，視為可靠的電子簽名：

（1）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有。

（2）簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制。

（3）簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。

（4）簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。而且這種可靠電子簽名必須經(jīng)過合法的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證。 凡是規(guī)章制度要求病案上有簽名的地方，必須采用可靠的電子簽名。同時(shí)經(jīng)過簽名的電子病案上蓋上一個(gè)可信賴的時(shí)間戳，保證電子病案產(chǎn)生時(shí)間不可被更改也不能被否認(rèn)。從而確保電子病案的法律效力，推動(dòng)電子病案的健康順利發(fā)展。

4.2 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全性教育

提高法律意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部信息安全管理，保證信息系統(tǒng)安全，采用不易破解的動(dòng)態(tài)密碼和選用安全的口令，嚴(yán)格身份認(rèn)證和權(quán)限，運(yùn)用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，預(yù)防非法的信息存取，防止信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中被截獲或竊取。

5 電子病案展望

衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心在2010年的時(shí)候曾經(jīng)提出過，醫(yī)療衛(wèi)生信息化是新醫(yī)改方案當(dāng)中不可缺少的一項(xiàng)核心內(nèi)容，醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)該著眼于居民健康檔案的統(tǒng)一性以及標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)構(gòu)筑起國家電子病歷的主體架構(gòu)以及數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典的建設(shè)做好基礎(chǔ)性工作。這就表明了電子病案建設(shè)在未來一段時(shí)間里將會(huì)成為衛(wèi)生信息化建設(shè)不可缺少的重要內(nèi)容。

從技術(shù)層面來分析，未來的數(shù)字化醫(yī)院一定是基于網(wǎng)絡(luò)化和智能化的基礎(chǔ)之上。通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)電子病歷的傳送是值得期待的一項(xiàng)成就，實(shí)現(xiàn)了這一成就病人個(gè)人的醫(yī)療健康狀況以及體檢結(jié)果都可以通過互聯(lián)網(wǎng)的傳輸，實(shí)現(xiàn)共享，方便即時(shí)查閱。患者在到醫(yī)院就診后，做的各種輔助醫(yī)療檢查，很多需要一段時(shí)間間隔才會(huì)出診斷結(jié)果，在電子病歷條件下，患者在完成檢查后，即可在家中靜候結(jié)果；

同樣，醫(yī)生之間也可以充分利用電子病歷交流醫(yī)療技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)從而達(dá)到相互提高的目的。當(dāng)然，電子病案的所有權(quán)必須明確是歸醫(yī)院所有的，患者在查詢電子病案之前，必須要向醫(yī)院提交申請(qǐng)，通過醫(yī)院的授權(quán)實(shí)現(xiàn)查詢的目的。

除了這些作用之外，電子病案還可以幫助衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部分及時(shí)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)病案的信息，這對(duì)于整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都是大有裨益的，在這種情況之下，衛(wèi)生部門就可以針對(duì)一些急性傳染病實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，減少惡性影響，保護(hù)人民群眾身體健康的目的。在未來的若干年時(shí)間內(nèi)，每個(gè)公民都會(huì)有一個(gè)自己專屬的醫(yī)療ID號(hào)，假如出現(xiàn)需要緊急醫(yī)療救援的情況，急救部門能夠根據(jù)這個(gè)ID號(hào)迅速調(diào)出這個(gè)患者的所有醫(yī)療記錄，包括疾病史、治療記錄、用藥以及過敏史等等，120獲得這些信息，根據(jù)這些信息及時(shí)的為患者緩解病痛。另外電子病案利用開放的網(wǎng)絡(luò)，可以在更大的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)疾病信息的共享，為人類攻克一些疑難雜癥可以提供信息上的幫助。另外，伴隨人工智能技術(shù)的日新月異，電子病案的技術(shù)也在不斷的完善與更新，目前主要的體現(xiàn)是電子病案日益實(shí)現(xiàn)了智能化，這些也為醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷治療提供輔助決策，既幫助了醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病還能夠幫助患者減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，可謂一舉兩得。

電子病案是現(xiàn)代醫(yī)院信息技術(shù)發(fā)展的必然， 它預(yù)示著未來病案發(fā)展的方向。 隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，他加快了醫(yī)院信息化建設(shè)，提升了醫(yī)院管理水平，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實(shí)現(xiàn)了病案質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難病例的遠(yuǎn)程會(huì)診，方便了病案的檢索、醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析，使病案更全面、更有效地服務(wù)于臨床、科研、及教學(xué)工作。

參考文獻(xiàn)

[1]余淑芬.電子病案的應(yīng)用價(jià)值[J].中國病案 ，2011（06）.

[2] 朱愛霞.電子病案的功能與發(fā)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2009（01）.

[3]趙會(huì)林，侯東敏.電子病案在我國應(yīng)用存在的問題[J].中國病案，2009（01）.

作者單位

濟(jì)南市兒童醫(yī)院 山東省濟(jì)南市 250022endprint