陸基宗

水腫、消腫與利尿劑

人體組織間隙有過(guò)量的體液集聚時(shí)，器官、組織發(fā)生腫脹，皮膚發(fā)亮，即稱為水腫，可分為全身性水腫和局限性水腫兩種。利尿劑直接作用于腎臟，可使體內(nèi)組織間液以尿液形式（內(nèi)含電解質(zhì)）排出，尿量增加，從而起到消除水腫的作用。

利尿劑（主要是噻嗪類利尿劑）是防治高血壓病的“基礎(chǔ)降壓藥”，常與鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑或普利類等聯(lián)用于輕中度高血壓病的治療中，效果較佳。利尿劑與其它藥聯(lián)合應(yīng)用，一可增加療效，二可減少毒副作用，堪稱藥理學(xué)上“聯(lián)合用藥”的典范！

糖尿病并高血壓者，須慎用利尿劑

利尿劑對(duì)糖尿病的不良影響主要有以下幾點(diǎn)：

1.利尿劑可直接抑制胰島素的分泌，促使人體的組織細(xì)胞產(chǎn)生“胰島素抵抗”，而胰島素是人體惟一的降糖激素，它被抑制或產(chǎn)生抵抗時(shí)就不能有效地降糖，從而引起血糖升高，加重糖尿病病情。

2. 排鉀利尿劑（如氫氯噻嗪、氯噻酮等）可使患者的血鉀濃度降低，而低血鉀可干擾葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致血糖升高。

3. 長(zhǎng)期使用利尿劑，特別是“排鉀”的噻嗪類（如雙克），在血鉀水平下降的基礎(chǔ)上，還可引起體內(nèi)“脂肪動(dòng)員”，進(jìn)而抑制糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少肝糖原合成，造成糖的去路不暢，從而升高血糖、血脂。

4.利尿劑所產(chǎn)生的“胰島素抵抗”，還可能引起血脂（包括膽固醇和甘油三酯等）增高，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病，使病情惡化。

糖尿病并發(fā)高血壓患者服用噻嗪類利尿劑，雖然能取得不錯(cuò)的降壓效果，但因利尿劑會(huì)使“糖耐量降低”，進(jìn)而使血糖增高，促使糖耐量慢性惡化和加重糖尿病病情，且可致高血脂的發(fā)生，如此“三高癥”極易誘發(fā)糖尿病心臟?。ㄌ切牟。?。故明確診斷為高血壓與糖尿病并存時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎用利尿劑降壓！如病情必須應(yīng)用利尿劑，應(yīng)選用壽比山（吲達(dá)帕胺）。壽比山為新的強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥，其主要作用是擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管，對(duì)老年人及單純收縮期高血壓尤為適宜。本藥副作用不多，常規(guī)用量不影響血糖和血脂代謝，尤適于伴有糖尿病、腎衰和高血脂的高血壓者。

多種疾病經(jīng)利尿劑治療反而無(wú)效

老年高血壓者大多有并發(fā)癥，如心臟病、腎臟病和肝病等，易伴發(fā)水腫。社會(huì)上不少老年人隨意濫用各種利尿劑來(lái)消腫，而不大知曉利尿劑的禁忌證及副作用，必將引發(fā)各種危險(xiǎn)！如肝硬化腹水的病理基礎(chǔ)是低蛋白血癥和門靜脈高壓，若不改善肝功能，針對(duì)病因治療，單純使用利尿劑不但無(wú)效，而且加大毒副作用；痛風(fēng)病人使用利尿劑后會(huì)抑制尿酸的排泄，可加重病情（高尿酸痛風(fēng)）；腳氣病引起水腫的原因是缺乏維生素B1，單用利尿劑治療無(wú)效。

降低利尿劑副作用之用藥建議

1. 最新醫(yī)藥研究表明：利尿劑對(duì)糖尿病合并高血壓的多種負(fù)面影響，即便在“小劑量”時(shí)也不可忽視，因這類慢性病用藥是終身的，久用必有毒副作用。近年醫(yī)學(xué)界已將利尿劑列為糖尿病合并高血壓患者的“相對(duì)禁忌證”，即這類患者慎用利尿劑類降壓藥（特別是噻嗪類，如雙克），而應(yīng)首選鈣拮抗劑（地平類）與血管緊張素轉(zhuǎn)化霉抑制劑（普利類）降壓藥，并聯(lián)合應(yīng)用。

2. 特別告誡：慎用復(fù)方中藥降壓藥。多種復(fù)方降壓制劑（復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻片和珍菊降壓片，及北京0號(hào)等）中含有利尿藥（大多為雙克），有時(shí)不易為病人覺(jué)察，且該類藥價(jià)格低廉，深受歡迎，導(dǎo)致利尿劑的“重復(fù)用藥”，長(zhǎng)此以往必將發(fā)生上述的毒副作用，應(yīng)予警惕！

3. 利尿劑的副作用也不容忽視。安體舒通、氨苯蝶啶等保鉀利尿劑可引起高血鉀，出現(xiàn)乏力，呼吸困難甚至心跳驟停等。利尿酸、速尿、雙克等排鉀利尿劑可引起水電解質(zhì)紊亂、低鉀，出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、腹瀉和低血壓等；與洋地黃類藥物合用可發(fā)生中毒；劑量過(guò)大時(shí)可致急性聽(tīng)力下降甚至耳聾；對(duì)于肝病患者，雙克還有誘發(fā)肝昏迷的危險(xiǎn)?？傊w弱多病的老年人要慎用各種利尿劑，即便病情確需使用，也應(yīng)在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下合理應(yīng)用，切忌濫用、久用。

4. 臨床上患有心衰的高血壓者，大多伴有嚴(yán)重的水腫，常用利尿劑作為降壓藥。這類心衰者大多要用強(qiáng)心藥（如地高辛、西地蘭等）。

【藥師提醒】

1.在服用強(qiáng)心藥時(shí)，一定要同時(shí)補(bǔ)充鉀（可服用價(jià)廉的氯化鉀合劑），因?yàn)槭褂脧?qiáng)心利尿藥可使人體由尿中“排鉀”。正常血清鉀離子濃度為3.5～4.5mEq/L，因利尿劑而致的低鉀可致嚴(yán)重的心律失常，表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈乏力、黃疸等洋地黃中毒癥狀，嚴(yán)重者可致猝死。

2.注意禁用鈣劑，以免加重“洋地黃中毒”，特別是因骨質(zhì)疏松而每日補(bǔ)鈣的中老年人，連牛奶也要少用。因此，在使用強(qiáng)心利尿劑期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，防止血鉀過(guò)低造成嚴(yán)重后果。

【小鏈接】

痛風(fēng)患者：尿酸可與噻嗪類利尿劑（如雙克等）在腎小管水平的分泌上形成“競(jìng)爭(zhēng)”，即利尿劑干擾尿酸的正常分泌和排泄，易致高尿酸血癥，加重痛風(fēng)發(fā)作，因此，合并痛風(fēng)的高血壓患者禁忌服用利尿劑。

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