尹康+++++許慶林++++++朱宏泉++++++謝艷梅++++++祖國亮++++++歐陽松茂++++++幸莉萍

[摘要] 目的 研究連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）治療嚴(yán)重感染并多臟器功能障礙綜合征（MODS）的臨床效果。 方法 選擇2011年1月～2013年12月本院ICU收治的48例患者，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各24例。在相同基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予CPFA聯(lián)合高容量血液濾過（HVHF）治療，對照組僅行HVHF治療。觀察患者的生命體征變化，行血、腎、血?dú)獬Ｒ?guī)檢測，并檢測治療即刻、5 h、10 h的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以評價治療的安全性及臨床療效。 結(jié)果 兩組治療后的生命體征、生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療即刻的TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療5、10 h的TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 CPFA在降低致炎性細(xì)胞因子水平、提升抗炎/致炎因子水平方面的效果顯著，對嚴(yán)重感染并MODS患者具有顯著的臨床意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血漿濾過吸附；高容量血液濾過；多臟器功能障礙綜合征；炎性因子

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0019-03

多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）為嚴(yán)重致死性疾病，多由嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、重要手術(shù)導(dǎo)致，起病到死亡時間短，可累及多個器官或系統(tǒng)[1]。嚴(yán)重感染所致MODS早期多表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[2]（較為常見），臨床多以降低致炎性因子水平、提升抗炎/致炎因子比例水平為主要治療方案，推薦行血液凈化處理[3]。早期多單行高容量血液濾過（HVHF）治療，雖有一定效果，但炎性因子清除效果有限，不足以滿足患者的治療需求。目前，連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）技術(shù)在國外獲得了一定的推廣，臨床驗證顯示其能夠補(bǔ)充HVHF的炎性因子清除效果，但國內(nèi)研究尚處于起步階段。為了深入研究該技術(shù)是否同樣適用于國內(nèi)，本研究選取48例患者進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年12月本院ICU收治的48例患者，均因嚴(yán)重感染致MODS，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組24例，男女比例為18∶6，年齡18～71歲，平均（45.1±2.1）歲，起病至入住ICU的時間為（7.1±2.4）h；對照組24例，男女比例為19∶5，年齡19～77歲，平均（44.2±1.9）歲，起病至入住ICU的時間為（6.3±2.8）h。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)確定為MODS；符合ACCP/SCCM推薦的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)；APACHEⅡ評分≥8分；排除腎臟替代治療禁忌證患者；排除本人或家屬拒絕簽署知情協(xié)議書者。

1.3 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療，同時，觀察組給予CPFA聯(lián)合HVHF技術(shù)治療，對照組僅給予HVHF治療。

1.3.1 CPFA 主要儀器、設(shè)備包括多功能血液凈化機(jī)（瑞典“GAMBRO”，型號Prismaflex）、血漿分離機(jī)（金寶，PN2000N，包括配套碳酸氫鹽透析液）、吸附器（珠海麗珠，HA300-Ⅱ）等。血漿分離速度（35±5）ml/min，以葡萄糖、生理鹽水及肝素混合液預(yù)沖0.5 h，開始引血，持續(xù)5 h。結(jié)束后觀察組更換裝置，改行HVHF。

1.3.2 HVHF 主要儀器包括多功能血液凈化機(jī)（瑞典“GAMBRO”）、血濾器（瑞典金寶，Prismaflex M100 Set）、置換液（金寶）。前稀釋流速6 L/h，凈化時間為10 h，單次消耗置換液60 L。

1.4 觀察項目

統(tǒng)計治療前后生命體征和生化指標(biāo)改變情況，包括MAP、心率、HCO3-、SCr、TBiL和APACHEⅡ評分，以評價治療的安全性；統(tǒng)計治療即刻、治療5 h、治療10 h的炎癥因子水平，包括TNF-α、IL-6、CRP，以評價治療的炎性因子清除效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征、生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分的比較

兩組治療前后的MAP、HCO3-、SCr、TBiL和APACHEⅡ評分以及對照組治療前后的HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組生命體征、生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分的比較（x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組治療各階段炎癥因子水平的比較

兩組治療即刻的TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療5、10 h的TNF-α、CRP水平較治療即刻顯著下降（P<0.05）；觀察組治療5、10 h的TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療各階段炎癥因子水平的比較（x±s）

與同組治療即刻比較，*P<0.05；與對照組治療后同時間比較，#P<0.05

3 討論

MODS致死率極高，約70%左右，為降低其威脅，近年來大批學(xué)者對該疾病的病理、生理變化進(jìn)行了深入的分析，并通過廣泛的動物實驗驗證，機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是嚴(yán)重感染形成MODS的主要原因[4]，該過程與炎性因子的過度表達(dá)呈正相關(guān)[5]。

常見抗炎因子，如TNF-α、IL-6、CRP等，在正常含量下，均有助于抵抗病菌，然而全身釋放、過度產(chǎn)生下，則會產(chǎn)生負(fù)面效果，因此，目前針對MODS的治療，主要還是血液凈化[6]。本研究中，兩組行不同的血液凈化方式治療均達(dá)到了一定的效果，顯示HVHF在這方面有一定效果，然而從治療各階段炎癥因子的含量看，對照組顯著高于觀察組，這又提示僅開展HVHF其炎癥因子清除作用尚不理想，主要是因為HVHF的血液進(jìn)化作用主要在于利用血流對流作用，在濾過膜中清除炎癥介質(zhì)[7]，然而此作用效果較低，濾過膜吸附飽和快，不頻繁更換血濾器[8]、增加置換液用量[9]，難以滿足炎性介質(zhì)清除需求。

CPFA則綜合了血液凈化的多種作用，尤其是引入并顯著強(qiáng)化了其吸附機(jī)制[10]，在本研究中，觀察組的TNF-α、IF-6、CRP在治療各階段均顯著下降，同時，對血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響并不顯著，兩組的生命體征和生化指標(biāo)改變情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在唐新亞等[11]的類似研究中，得到了相同的結(jié)論。

總之，在傳統(tǒng)HVHF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CPFA，可有效提升嚴(yán)重感染并MODS的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 毛慧娟，余姝，張渡，等.配對血漿濾過吸附治療多臟器功能障礙綜合征對血清細(xì)胞因子水平影響的研究[J].中國血液凈化，2009，8（2）：70-75.

[3] 許賢榮，毛慧娟，余妹，等.配對血漿濾過吸附治療MODS并重癥感染患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（1）：36-37.

[4] 高波，劉昌華，魏叢軍，等.配對血漿濾過吸附治療對MODS患者腫瘤壞死因子-α及其受體的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（12）：1270-1272.

[5] 柴瑞麗.連續(xù)性血液凈化對外科術(shù)后MODS的作用以及對血漿細(xì)胞因子IL-18的影響[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2009.

[6] 張振宇，艾克拜爾·亞力坤，楊小朋，等.高容量血液濾過對多器官功能障礙犬內(nèi)毒素及CD14的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（9）：930-934.

[7] 尹良紅，管保章，羅靜蘭，等.持續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換在危重患者中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2010，50（44）：47-49.

[8] 徐艷梅，許傳文.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：3615-3618.

[9] 鐘桴，高巖，鄧穎敏，等.連續(xù)性血液濾過救治兒童急性腎功能衰竭[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：180-181.

[10] 譚友文，葉云，姜林仙，等.血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過對肝功能衰竭患者短期生存期的影響[J].中華傳染病雜志，2014，32（4）：243-246.

[11] 唐新亞，任建安，顧國勝，等.腹腔感染合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療前后血漿氨基酸水平變化[J].中華消化外科雜志，2010，9（6）：451-455.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：許俊琴）

常見抗炎因子，如TNF-α、IL-6、CRP等，在正常含量下，均有助于抵抗病菌，然而全身釋放、過度產(chǎn)生下，則會產(chǎn)生負(fù)面效果，因此，目前針對MODS的治療，主要還是血液凈化[6]。本研究中，兩組行不同的血液凈化方式治療均達(dá)到了一定的效果，顯示HVHF在這方面有一定效果，然而從治療各階段炎癥因子的含量看，對照組顯著高于觀察組，這又提示僅開展HVHF其炎癥因子清除作用尚不理想，主要是因為HVHF的血液進(jìn)化作用主要在于利用血流對流作用，在濾過膜中清除炎癥介質(zhì)[7]，然而此作用效果較低，濾過膜吸附飽和快，不頻繁更換血濾器[8]、增加置換液用量[9]，難以滿足炎性介質(zhì)清除需求。

CPFA則綜合了血液凈化的多種作用，尤其是引入并顯著強(qiáng)化了其吸附機(jī)制[10]，在本研究中，觀察組的TNF-α、IF-6、CRP在治療各階段均顯著下降，同時，對血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響并不顯著，兩組的生命體征和生化指標(biāo)改變情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在唐新亞等[11]的類似研究中，得到了相同的結(jié)論。

總之，在傳統(tǒng)HVHF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CPFA，可有效提升嚴(yán)重感染并MODS的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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[9] 鐘桴，高巖，鄧穎敏，等.連續(xù)性血液濾過救治兒童急性腎功能衰竭[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：180-181.

[10] 譚友文，葉云，姜林仙，等.血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過對肝功能衰竭患者短期生存期的影響[J].中華傳染病雜志，2014，32（4）：243-246.

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（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：許俊琴）

常見抗炎因子，如TNF-α、IL-6、CRP等，在正常含量下，均有助于抵抗病菌，然而全身釋放、過度產(chǎn)生下，則會產(chǎn)生負(fù)面效果，因此，目前針對MODS的治療，主要還是血液凈化[6]。本研究中，兩組行不同的血液凈化方式治療均達(dá)到了一定的效果，顯示HVHF在這方面有一定效果，然而從治療各階段炎癥因子的含量看，對照組顯著高于觀察組，這又提示僅開展HVHF其炎癥因子清除作用尚不理想，主要是因為HVHF的血液進(jìn)化作用主要在于利用血流對流作用，在濾過膜中清除炎癥介質(zhì)[7]，然而此作用效果較低，濾過膜吸附飽和快，不頻繁更換血濾器[8]、增加置換液用量[9]，難以滿足炎性介質(zhì)清除需求。

CPFA則綜合了血液凈化的多種作用，尤其是引入并顯著強(qiáng)化了其吸附機(jī)制[10]，在本研究中，觀察組的TNF-α、IF-6、CRP在治療各階段均顯著下降，同時，對血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響并不顯著，兩組的生命體征和生化指標(biāo)改變情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在唐新亞等[11]的類似研究中，得到了相同的結(jié)論。

總之，在傳統(tǒng)HVHF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CPFA，可有效提升嚴(yán)重感染并MODS的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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[5] 柴瑞麗.連續(xù)性血液凈化對外科術(shù)后MODS的作用以及對血漿細(xì)胞因子IL-18的影響[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2009.

[6] 張振宇，艾克拜爾·亞力坤，楊小朋，等.高容量血液濾過對多器官功能障礙犬內(nèi)毒素及CD14的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（9）：930-934.

[7] 尹良紅，管保章，羅靜蘭，等.持續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換在危重患者中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2010，50（44）：47-49.

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[9] 鐘桴，高巖，鄧穎敏，等.連續(xù)性血液濾過救治兒童急性腎功能衰竭[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（2）：180-181.

[10] 譚友文，葉云，姜林仙，等.血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過對肝功能衰竭患者短期生存期的影響[J].中華傳染病雜志，2014，32（4）：243-246.

[11] 唐新亞，任建安，顧國勝，等.腹腔感染合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療前后血漿氨基酸水平變化[J].中華消化外科雜志，2010，9（6）：451-455.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：許俊琴）