陳偉龍 陳錦賢 許奕喬 陳展勝 林楚標

[摘要] 目的 探討支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌的手術(shù)技巧及效果。 方法 選擇汕頭市澄海人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2010年1月～2014年6月收治的12例早期聲門型喉癌患者為研究對象，所有患者均在支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下電凝切除病變聲帶，觀察治療效果。 結(jié)果 隨訪至2014年7月10日，12例均存活；僅有1例局部復(fù)發(fā)，予再次治療后恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌視野清晰，手術(shù)精細，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率較低，既適應(yīng)惡性腫瘤治療原則，又符合現(xiàn)代惡性腫瘤治療理念，可較大程度提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 支撐喉鏡；鼻內(nèi)鏡；電凝；聲門型；喉癌

[中圖分類號] R739.65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（b）-0051-04

Clinical studies of supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma

CHEN Weilong CHEN Jinxian XU Yiqiao CHEN Zhansheng LIN Chubiao

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City， Guangdong Province， Shantou 515800， China

[Abstract] Objective To investigate the operation skills and self retaining laryngoscope combined with nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma. Methods 12 cases of early glottic carcinoma in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City from January 2010 to June 2014 were selected as study objects. They were given the treated by electrocoagulation resection lesions vocal cord under the laryngoscope and nasal endoscopy， the treatment effect was observed. Results Follow-up until 10 July 2014， all 12 patients survived， only 1 case had local recurrence， then got good recovery after re-treatment， no recurrence. Conclusion Supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection of vocal cord lesions early glottic carcinoma treated with a clear vision， fine operation， small trauma， the recurrence rate is low， not only adapt to the malignant tumor treatment principle， and in line with the modern concept of malignant tumor treatment， greatly improve the quality of life of the patients， which is worth of the clinical promotion.

[Key words] Supporting laryngoscope； Nasal endoscopy； Electric coagulation； Glottis type； Laryngeal carcinoma

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，治療多采用手術(shù)治療為主的綜合治療，包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療和免疫治療等，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和普及，內(nèi)鏡技術(shù)開始逐漸廣泛應(yīng)用于喉部手術(shù)中，廣東省汕頭市澄海人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）耳鼻咽喉-頭頸外科近年來利用支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡進行電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年6月我院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的12例早期聲門型喉癌，按照國際抗癌協(xié)會UICC 2002年TNM分類標準，其中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例腫瘤已侵及前聯(lián)合）。年齡為52～78歲，中位年齡為62.3歲，其中男10例，女2例。術(shù)前均進行纖維喉鏡檢查聲帶腫物活檢術(shù)，病理診斷均為高分化鱗狀細胞癌，體查及頸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)器械

手術(shù)器械比較簡單，支撐喉鏡，鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)（0°鏡、30°鏡、70°鏡），顯示器，冷光源，單極電刀電凝系統(tǒng)，金屬吸引器頭（大小適中），支撐喉鏡喉部顯微手術(shù)器械等。自制帶電凝吸引器備用：用輸液膠管套在金屬吸引器外面，使吸引器前端約2 mm暴露金屬吸引器管，將單極電凝刀頭插在吸引器后方與輸液膠管間，電刀頭與吸引器管連接處用紗條包扎，防止電刀漏電灼傷口腔及咽部黏膜。

1.3術(shù)前準備及麻醉

完善各項常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能、全胸片及心電圖等，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食8 h，留置導(dǎo)尿管，建立靜脈通道，選擇經(jīng)口插管靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉插管選用內(nèi)徑為5.5～6.0 cm。手術(shù)過程呼吸機控制呼吸，心電監(jiān)護，同時監(jiān)測血壓、血氧飽和度等。

1.4 手術(shù)方式

采用支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡進行手術(shù)治療。經(jīng)口置入支撐喉鏡繞過會厭達聲門，充分暴露雙側(cè)聲帶、前聯(lián)合，將喉鏡固定于護胸板上，注意不要以門齒為支點，防止牙齒松動或脫落，再將0°鼻內(nèi)鏡置入支撐喉鏡光源管內(nèi)，將冷光源、顯示器連接，顯示器光屏顯示整個喉部，看清腫瘤邊界，腫瘤暴露欠清，可改用30°鏡或70°鏡，使達到完全顯示腫瘤邊界，根據(jù)患者的病情差異，喉部病變的類型及其位置、形態(tài)、大小等采取不同的喉部顯微手術(shù)器械[1]，手術(shù)開始前在聲門下麻醉插管氣囊上方放置鹽水紗條保護氣囊，手術(shù)完成后必須取出，避免氣管內(nèi)燃燒，用自制帶電凝的吸引器將病變聲帶電凝切除，再常規(guī)將切除組織送病理檢查，充分止血。注意手術(shù)范圍、安全邊緣的判斷，術(shù)中取切緣組織進行冰凍病理檢查，如切緣組織陽性，必須擴大腫瘤切除范圍，術(shù)畢切緣同樣再常規(guī)取檢，防止腫瘤切除不干凈，減少復(fù)發(fā)。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后予靜脈用地塞米松10 mg及抗生素3～5 d，并給予霧化吸入，防止喉部黏膜水腫和感染，減少創(chuàng)面結(jié)痂，防止大片痂皮脫落引起氣管異物，導(dǎo)致嗆咳及呼吸困難等并發(fā)癥，同時囑患者進行深呼吸動作，防止聲帶粘連。住院日7～10 d。出院后定期復(fù)查，術(shù)后1、3、6個月均回院行纖維喉鏡檢查，以后每3～6個月回院檢查1次，隨訪時間為3～5年，觀察創(chuàng)面愈合及聲帶代償情況，腫瘤是否復(fù)發(fā)，如腫瘤復(fù)發(fā)，予及時進行手術(shù)補救，必要時行喉裂開喉部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、氣管內(nèi)燃燒等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，避免進行預(yù)防性氣管切開，縮短手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪至2014年7月10日，12例患者均存活，生活質(zhì)量較好。1例患者（為T2N0M0期，腫瘤已侵及前聯(lián)合）術(shù)后6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)同側(cè)聲帶近前聯(lián)合處局部復(fù)發(fā)，予再次用同樣方法進行擴大手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，繼續(xù)隨訪，未見復(fù)發(fā)。未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維喉鏡檢查顯示，喉腔表面光滑，未見肉芽組織生長，無聲帶粘連及喉狹窄?；颊咔谐晭Т鷥斄己?，雖有不同程度的聲音嘶啞，但基本不影響患者正常言語交流，隨訪中患者發(fā)音質(zhì)量逐漸提高，大部分患者1個月左右切除聲帶代償生長良好，無出現(xiàn)嗆咳及誤吸，呼吸、吞咽功能保存良好，較大程度提高了患者生活質(zhì)量。所有患者將繼續(xù)隨診。

3 討論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐漸提高。既往國內(nèi)外對于喉部惡性腫瘤治療方法較多，采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療和免疫治療等，不同病情選擇不同方案。手術(shù)治療是治療喉部惡性腫瘤的主要手段，手術(shù)原則是首先徹底切除腫瘤，其次盡可能保留或者重建喉的發(fā)聲、呼吸功能。有喉部分切除術(shù)、全喉切除術(shù)等，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必須行頸部淋巴結(jié)（擇區(qū)性）廓清術(shù)，術(shù)前均進行預(yù)防性氣管切開。目前早期聲門型喉癌有3種治療方法：放射治療，開放性手術(shù)治療，CO2激光手術(shù)治療，然而，最佳治療方法的選擇一直是非常有爭議的話題，尤其對于侵犯前聯(lián)合的聲門型喉癌，隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和普及，鼻內(nèi)鏡因其視野寬廣，顯像清晰，能保證內(nèi)鏡顯示下手術(shù)操作的精確性，對一些暴露不清的前聯(lián)合，聲門下等病變，利用30°、70°鼻內(nèi)鏡的斜向光線折射作用，同樣可清晰顯示前聯(lián)合、聲門旁、聲門下腫物，更好地完整切除腫瘤，使聲門暴露困難或存在觀察盲區(qū)的病例也同樣能順利完成手術(shù)[2-3]。在保障安全前提下有效去除病灶，注意保護正常結(jié)構(gòu)和組織，保護正常生理功能，縮短患者康復(fù)時間[4]。因此鼻內(nèi)鏡開始更廣泛應(yīng)用于喉部病變中，不僅能有效避免喉部手術(shù)切口及預(yù)防性氣管切開，減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且能最大程度保護喉部功能，有較好的臨床價值[5-6]。然而支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)既往較多應(yīng)用于聲帶良性腫瘤，應(yīng)用于喉部惡性腫瘤相對較少，認為喉部惡性腫瘤必須徹底切除腫瘤組織，擴大切除范圍，使更多正常組織受到破壞，影響喉部正常功能，但經(jīng)臨床實踐證明，在徹底切除腫瘤的原則下，手術(shù)范圍擴大并不能提高療效[7]。近年來隨著顯微外科技術(shù)及器械的進一步發(fā)展，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌越來越受到重視， 因其手術(shù)創(chuàng)傷小，療效可靠，明顯提高了手術(shù)患者的生存率和生活質(zhì)量[8]。據(jù)國內(nèi)外文獻報道，對于早期喉癌，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡激光/電凝切除病變聲帶和傳統(tǒng)喉裂開聲帶切除、喉部分切除及放療相比，生存率和療效無明顯差異，5年生存率達90%以上，其優(yōu)越性已被越來越多的同道認可，且術(shù)后喉功能保留和恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[8-10]。我院耳鼻咽喉-頭頸外科將支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于早期聲門型喉癌的治療，取得較好效果。12例患者術(shù)后隨訪至2014年7月10日，均存活，局部復(fù)發(fā)1例，切除聲帶代償良好，雖有不同程度的聲音嘶啞，但基本不影響患者正常言語交流，有效保留呼吸、吞咽功能，較大程度提高了患者生活質(zhì)量。因我院耳鼻咽喉-頭頸外科條件限制，手術(shù)開展時間較短，5年生存率有待進一步跟蹤隨訪。雖然動物實驗表明，支撐喉鏡下激光可以完成常規(guī)開放手術(shù)完成的標準喉部分（垂直半喉及聲門上水平半喉）切除術(shù)[11]。但仍應(yīng)強調(diào)一個，本組采取的手術(shù)方式并不是適用于所有喉癌患者，對于病例的選擇術(shù)前一定要認真評估腫瘤的范圍，確定手術(shù)方案，尤其是聲門旁間隙、聲門下區(qū)的侵犯程度以及支撐喉鏡下病變的暴露程度。聲門區(qū) Tis病變、T1a、T1b、部分向聲門上侵犯的T2患者，以及聲門上區(qū)Tis病變、T1、病變范圍相對局限的T2患者都屬于支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡電凝切除病變聲帶手術(shù)的適應(yīng)證。對于病變累及前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶，以及向聲門下區(qū)侵犯的病例應(yīng)特別慎重，必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。有報道：在一些發(fā)達國家支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡激光或電凝切除病變聲帶手術(shù)適應(yīng)證更廣，已占全部喉癌手術(shù)的30%～50%，并有逐年增長的趨勢[9-13]。當(dāng)然在發(fā)達國家中，喉癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療更為患者及醫(yī)生所重視，故早期喉癌所占比例較多，較適合行支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡激光或電凝切除病變聲帶手術(shù)。本組選取12例患者中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例腫瘤已侵及前聯(lián)合），占近年來喉癌患者40%。同樣與黃志剛等[8]認為支撐喉鏡下激光手術(shù)是聲帶型Tis、T1a病變的首選治療方法，適應(yīng)證也包括部分T1b以及T2病變的觀點一致。另外一個，我院處于比較基層醫(yī)院，受到較多條件限制，并非所有高端設(shè)備都能配備齊全，本組利用了我院耳鼻咽喉-頭頸外科原有的鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，支撐喉鏡及喉顯微器械，加上自制帶電凝電刀系統(tǒng)的金屬吸引器頭（或不同方向、不同角度聲帶手術(shù)鉗）代替CO2激光治療儀，解決了基層醫(yī)院難以像大型綜合性教學(xué)醫(yī)院那樣常規(guī)配置進口或國產(chǎn)手術(shù)顯微鏡、CO2激光治療儀等昂貴設(shè)備的問題，其療效與CO2激光手術(shù)相比是一致的[14]。在手術(shù)方面，麻醉順利插管后，手術(shù)開始之前將生理鹽水紗條放置于氣管套管上方，再進行電凝切除病變聲帶，可防止氣管套管氣囊破損而發(fā)生氣管內(nèi)燃燒，減少了創(chuàng)面出血[15-16]。同時用自制帶電凝的吸引器切除病變聲帶能將電凝產(chǎn)生的煙霧吸除，使術(shù)野更清晰，如有較大血管出血，電凝止血比CO2激光更加徹底，對一些暴露不清的前聯(lián)合，聲門下等病變可改用帶電凝的不同方向、不同角度聲帶手術(shù)鉗，借以鼻內(nèi)鏡的斜向折射作用，同樣能將腫瘤切除干凈，方便手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間?；鶎俞t(yī)院大多數(shù)缺乏冰凍病理檢查，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)安全切緣的判斷。傳統(tǒng)喉癌手術(shù)切緣安全性國內(nèi)外多以0.7～1.0 cm作為安全切緣標準[7]。但對于電凝/CO2激光治療喉癌手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一的切緣安全界。研究表明手術(shù)預(yù)后直接與手術(shù)切緣是否有腫瘤組織殘留相關(guān)[17]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對喉癌的手術(shù)切緣安全界有了進一步認識，郭志祥[18]認為喉癌的安全切緣一般為5 mm，對聲門型早期癌變或外生性生長者可考慮為2 mm。本研究認為，對以外生性生長為主的聲門型喉癌，黏膜及黏膜下5 mm切緣即可保證安全，電凝切除的安全切緣可以考慮為2 mm，以浸潤性為主者，切緣深度需適當(dāng)加大至7 mm，既要防止腫瘤組織殘留，又要盡量保留正常組織，縮短患者康復(fù)時間，有效保留呼吸、吞咽功能，提高生活質(zhì)量[19-20]。本組病例在完整切除腫瘤前提下，嚴格掌握手術(shù)技巧及手術(shù)切緣安全性，減少了腫瘤復(fù)發(fā)，避免嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，通過本次研究，筆者對早期聲門型喉癌的微創(chuàng)外科治療有了進一步認識，認為支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡電凝切除病變聲帶治療早期聲門型喉癌具有視野清晰、手術(shù)精細、能徹底清除病灶、創(chuàng)傷小、避免氣管切開及留置胃管、且能保留呼吸、發(fā)聲及吞咽功能、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點，它既適應(yīng)惡性腫瘤治療原則，又符合現(xiàn)代惡性腫瘤治療理念，可較大程度提高患者生活質(zhì)量，患者容易接受，具有較好的社會及經(jīng)濟效益，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：任 念）