黎 珊,洪金省,陳 君,張海榮,張緯建

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科,福建 福州 350009；?九江市腫瘤醫(yī)院，江西 九江；＃福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,福建 福州）

神經(jīng)膠質(zhì)瘤簡(jiǎn)稱膠質(zhì)瘤，是最常見(jiàn)的顱腦惡性腫瘤之一。2012年中國(guó)腫瘤登記報(bào)告指出中國(guó)腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤死亡率為3.87／10 萬(wàn)，位列十大高病死率腫瘤之第9 位[1]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO)最新數(shù)據(jù)顯示惡性膠質(zhì)瘤每年發(fā)病率達(dá)3～5/10 萬(wàn)，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，在50～60 歲間達(dá)到高峰[2]。其中高級(jí)別膠質(zhì)瘤(HGG)占原發(fā)性腦腫瘤的35%～45%[3]，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%[4]。HGG 惡性程度高，浸潤(rùn)性強(qiáng)，手術(shù)完整切除率低，多數(shù)情況下難完全切除，且單純手術(shù)后幾乎毫無(wú)例外地出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后放療不但可以延長(zhǎng)局部腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間，而且術(shù)后放療者具有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。因此，術(shù)后放療是高級(jí)別膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。本研究回顧性分析了55 例高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，旨在探討影響膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療的療效的預(yù)后因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放射治療科2009年10月至2013年7月間收治的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，接受手術(shù)及術(shù)后精確放療的患者55 例，55 例患者有相關(guān)所需的完整資料。男性30 例，女性22 例。年齡＜20 歲者18 例，≥40 歲者9例，≥20 且＜40 歲者28 例，其中位年齡47 歲。根據(jù)2007年WHO 分級(jí)，Ⅲ級(jí)35 例，Ⅳ級(jí)20 例。術(shù)前有癲癇者18 例，無(wú)癲癇發(fā)作者37 例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 55 例均接受手術(shù)治療。

1.2.2 放射治療 所有患者均為術(shù)后首次接受放射治療者。55 例患者均接受術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiotherapy therapy，IMRT），其中38 例行術(shù)后同步放化療，17 例在術(shù)后放療過(guò)程中未配合替莫唑胺口服化療。放療采用6MVX 射線照射，仰臥位熱塑面罩固定，術(shù)后殘留病灶為GTV，術(shù)前病灶外擴(kuò)2～3 cm 形成CTV，由GTV、CTV 外放0.3 cm 形成相應(yīng)PTV。處方劑量：PTV-G 為60～70Gy,分割劑量1.8～2.4 Gy/次，5 次/周；PTV-C 為50～60 Gy,分割劑量1.7Gy～2.0Gy，5 次/周。

1.2.3 化學(xué)治療 55 例患者均以放化療聯(lián)合治療的方式，其中38 例患者中采用TMZ 75 mg（/m2·d)行同步放化療，未行同步放化療17 例。

1.3 隨訪 通過(guò)寄信、打電話和查閱病歷相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，隨訪起止時(shí)間為2009年12月1日至2013年10月1日，隨訪時(shí)間1～48 個(gè)月，中位生存時(shí)間36 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用Kaplan-Meier 法檢驗(yàn)。多因素分析采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以存活時(shí)間為非獨(dú)立變量，選用逐步回歸分析進(jìn)行預(yù)后相關(guān)因素判斷。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及生存情況 55 例膠質(zhì)瘤患者均獲得隨訪，其中23 例死亡。55 例患者中1、2、3年生存率分別是49.0%，23.6%，7.3%，中位生存期為11 個(gè)月。

2.2 單因素分析 如圖1所示，采用Kaplan-Meier 法對(duì)55 例患者總生存率進(jìn)行單因素分析，其中病理分級(jí)（P=0.002）、年齡（P=0.001）是影響HGG 術(shù)后放療生存率的重要因素，而性別（P=0.870）、是否行同步放化療（P=0.999）、癲癇狀態(tài)（P=0.243）對(duì)預(yù)后的影響不明顯。55 例高分級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者不同因素生存分析如圖。

2.3 多因素分析 使用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型，采用回歸分析結(jié)果顯示：病理分級(jí)（P=0.019）、年齡（P=0.033）是影響患者的獨(dú)立預(yù)后因素。

3 討論

高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）是腦原發(fā)性腫瘤中發(fā)病率最高、最難治療的一類腫瘤。手術(shù)切除是治療腦腫瘤的主要手段，術(shù)后配合放療已作為常規(guī)治療。星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤根據(jù)WHO 可分為星形細(xì)胞瘤（低度惡性）、惡性星形細(xì)胞瘤（間變性星形細(xì)胞瘤、Ⅲ級(jí)）、膠質(zhì)細(xì)細(xì)胞瘤（Ⅳ級(jí)）。其中Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤平均生存期3.5年，Ⅳ級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均生存期15 個(gè)月，2年生存期僅27%[5]。結(jié)果中得出了一致的結(jié)論，單因素分析及多因素分析均提示Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤是影響預(yù)后的不良因素之一。

在年齡分組中，與年齡≥40 歲患者相比較，年齡＜40 歲膠質(zhì)瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，而＜20 歲者獲得更長(zhǎng)的生存期，腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生率降低。Smith等[6]的回顧性研究提示年齡較大的膠質(zhì)瘤患者，即使病理分期為低級(jí)別，其惡性程度仍高于年輕患者。其原因可能是年輕膠質(zhì)瘤患者耐受性較好，能較順利的完成手術(shù)、放化療療程，接受規(guī)范化治療的機(jī)會(huì)大，治療后恢復(fù)較快，故這部分患者有較好的預(yù)后。

本組中，術(shù)前有癲癇發(fā)作的有19 例，無(wú)術(shù)前癲癇狀態(tài)37 例，在單因素分及多析中可得知術(shù)前是否有癲癇狀態(tài)對(duì)患者放療預(yù)后無(wú)影響。部分學(xué)者曾[7]提出癲癇癥狀發(fā)作時(shí)間較早，有利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，進(jìn)而行手術(shù)切除，獲得相好的預(yù)后。目前有關(guān)癲癇發(fā)作對(duì)惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后放療預(yù)后的影響報(bào)道較少，未有有效的數(shù)據(jù)證明。

該分析中高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后行同步放化療者共38 例，18 例在放療期間未配合同步化療，兩組的對(duì)放療無(wú)影響。Jeon 等[8]報(bào)道顯示：高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后行同步放化療及6 周期替莫唑胺化療，取得了較好療效，副作用輕，患者耐受性好。

綜上所述，年齡、腫瘤分級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素，如果進(jìn)一步提高高級(jí)別膠質(zhì)瘤的療效，延緩膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)間及延長(zhǎng)生存期，有待進(jìn)一步大樣本前瞻性研究的開(kāi)展。

[1]Lecek TA,Propp JM,Stroup NE,et a1.Cbtrusstatistical report：Primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the united statesin 2005-2009[J].Neuro Oncol,2012,14（5）:1-49．

[2]Stupp R,Brada M,van den Bent MJ,et al.High-grade glioma:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Oncol,2014，29.

[3]殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4 版，北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1126-1127

[4]Central Brain Tumor Registy of the United States(CBTRUS).CBTRUSstatistical report:pimary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2004-2006[J].Hinsdale:CBTRUS,2010.

[5]Ohgaki H,Kleihues P.Populmion-based studies on incidence，survival rates，and genetic alterations in astrocytieand oligodendroglial gliomas[J].JNeuropathol Exp Neurol,2005,64：479-489．

[6]Smith JS,Chang EF,Lamborn KR,et al.Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade hemispheric gliomas[J].J clin Oncol,2008,26:1338-1345.

[7]楊李軒,張弩,夏之柏.影響惡性膠質(zhì)瘤生存預(yù)后的臨床因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(8):784-787.

[8]Jeon HJ,Kong DS,Park KB,et.al.Clinical outcome of concomitant chemoradiotherapy followed by adjuvant temozolomide therapy for glioblastaomas:single-center experience[J].Clin Neurol Neurosurg，2009,111(8):679-682.