于 玲 姜桂春 蘇蘭若

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外二科，遼寧沈陽 110042；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床護理教研室，遼寧沈陽 110001；3.遼寧省腫瘤醫(yī)院護理部，遼寧沈陽 110042

化療是腫瘤臨床綜合治療的常規(guī)手段之一，即用藥物來治療惡性腫瘤。 化療藥物的給藥途徑包括靜脈注射、口服、肌內注射、腔內注入、動脈插管等，周圍靜脈注射是目前大多數(shù)抗癌藥物的給藥途徑，具有吸收快和完全的優(yōu)點，但絕大多數(shù)的抗癌藥物都對局部組織有刺激作用，易引起靜脈炎和組織壞死。 隨著抗癌藥物治療的發(fā)展，經(jīng)周圍靜脈化療引起的靜脈炎已成為臨床中常見的一種并發(fā)癥[1]。據(jù)報道，57.6%的化療患者會發(fā)生不同程度的靜脈炎，某些化療藥物所致的靜脈炎高達84%[2]。 輕度化療性靜脈炎表現(xiàn)為沿靜脈走形出現(xiàn)紅斑、局部不適或疼痛，嚴重者出現(xiàn)靜脈栓塞、局部組織壞死、皮膚潰瘍以及深部的肌腱和關節(jié)損傷等，不僅給患者的身心帶來巨大的痛苦，而且還會影響化療方案的順利實施。 現(xiàn)將周圍靜脈應用化療藥物導致靜脈炎的發(fā)生機制綜述如下：

1 藥物因素

1.1 藥物的直接毒性作用

化療藥物大多為化學及生物堿制劑，刺激性強且無明顯靶向性，他們作用于細胞代謝周期的各個階段，破壞DNA 化學結構，影響DNA 轉錄或抑制RNA、蛋白質的合成等。 由于藥物對腫瘤細胞與正常組織細胞無明顯選擇性，化療藥物在殺滅或抑制腫瘤細胞的同時也會損傷相當數(shù)量的正常細胞，并直接對人體的組織和器官造成損害。經(jīng)周圍靜脈化療期間，細胞毒性藥物會直接刺激血管內壁或外滲至周圍組織，造成正常組織細胞的新陳代謝異常，導致血管內皮細胞或局部組織損傷、壞死。

1.2 藥物濃度

國外文獻研究表明，化療藥物對血管的損傷程度取決于其與血管內皮細胞接觸時的濃度及接觸時間[3-4]。 藥物的濃度越高越容易引起組織損傷[5]。 因此，為預防化療性靜脈炎的發(fā)生可以考慮在不影響化療藥物療效的前提下，將藥物的濃度稀釋至不引起局部組織損傷的程度，但這個濃度很難把握[6]。

1.3 藥物的滲透壓

正常人體血漿滲透壓為280～310 mOsm/L，主要由晶體滲透壓構成，具有維持細胞內外水平衡的作用。 經(jīng)周圍靜脈輸注化療藥物的理想滲透壓應為等滲或偏高滲，若輸入藥物的滲透壓過高，將導致血管上皮細胞脫水、細胞間隙變大、血管壁通透性增加、血漿成分向組織間隙轉移，致使靜脈出現(xiàn)萎縮變硬，甚至壞死。 研究表明，滲透壓大于600 mOsm/L 的化療藥為高度危險藥物，可在輸入24 h 內造成化學性靜脈炎[7]。因此，美國靜脈輸液護理學會（INS）《2011 版輸液治療護理實踐標準》指出，滲透壓超過600 mOsm/L 的液體應選擇中心靜脈導管實施輸液治療。

1.4 藥物的酸堿度

正常人體血漿pH 值為7.35～7.45，當輸入的化療藥物造成血漿pH 值過酸或過堿，超過人體的緩沖能力時，將影響血管上皮細胞吸收水分，使血管壁的通透性增加，造成血管內膜損傷，進而引起靜脈炎。Kuwahara 等[8]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，溶液pH 值為4.5 時，100%引發(fā)嚴重外周靜脈炎；pH 值為5.9 時，50%的靜脈發(fā)生輕到中度的靜脈炎；pH值為6.3 時，20%的靜脈發(fā)生輕度靜脈炎；pH 值為6.5 時，即使增加輸液時間，也無靜脈炎發(fā)生。 美國INS《2011 版輸液治療護理實踐標準》指出，pH 值小于5 或大于9 的液體或藥物不適合經(jīng)外周靜脈短導管和外周靜脈中長導管實施輸液治療，而應當選擇中心靜脈導管。

1.5 輸液量

黎旌紅[9]和仇元俊等[10]在輸液量與靜脈炎發(fā)生關系的研究中得出的結論是相同的，即靜脈炎的發(fā)生率和嚴重程度與患者的日輸液量呈正相關，輸液量大于1500 mL/d 者靜脈炎的發(fā)生概率明顯高于輸液量少于1000 mL/d 者，這可能與大量輸液持續(xù)刺激周圍靜脈管壁導致管壁受損有關。

1.6 輸液速度

傳統(tǒng)觀點認為，周圍靜脈血液流速慢、壓力低，難以承受快速輸液，且對藥物的稀釋能力有限，當輸液速度過快時，靜脈內壓力驟增，致使局部微循環(huán)內毛細血管壓升高，血液成分滲出至組織間隙，導致局部出現(xiàn)疼痛、水腫等癥狀，故認為經(jīng)周圍靜脈輸注刺激性藥物時，減慢輸液速度可以減少藥物對周圍靜脈的刺激作用[11]。 但從層流原理[11]分析，藥液經(jīng)輸液管路進入血液后，會形成與血液平行且獨立分層的藥液流，當藥液流與血流的流速逐漸接近時，二者會發(fā)生混合，此時藥液開始接觸血管內皮細胞，如果靜脈內的血液不能夠充分中和藥液，則會對血管（主要是周圍靜脈）內皮細胞造成損傷，Simamora 等[12]和國內陳立紅等[13]的研究均證明短時間內快速輸注刺激性藥物可以降低外周靜脈炎的發(fā)生率。 因此，關于輸液速度與靜脈炎發(fā)生的關系尚待進一步的研究。

1.7 輸液微粒

輸液微粒是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質，包括可見異物和不溶性微粒，其直徑一般為1～15 μm，少數(shù)較大的輸液微粒直徑可達50～300 μm[14]。 輸液微粒的產(chǎn)生原因包括：藥品和輸液器的生產(chǎn)環(huán)境不合格，配藥和輸液環(huán)境污染以及不當?shù)呐R床操作等。 輸液微粒隨藥液進入人體后，可隨血液循環(huán)，引起血管內壁刺激性損傷，改變血管壁的正常狀態(tài)，引起紅細胞凝集形成血栓，造成血管栓塞和靜脈炎，少數(shù)較大的輸液微?？芍苯幼枞埽鹁植抗┭蛔悖率菇M織缺血、缺氧，甚至壞死，嚴重危害人體健康。

1.8 液體溫度

化療藥物的輸注溫度也是造成靜脈炎的危險因素之一。 若短時間內輸入大量低溫液體，會大量消耗患者體內的熱能，降低機體的應激力，導致患者出現(xiàn)寒顫、四肢發(fā)冷的全身癥狀，局部靜脈可表現(xiàn)為血管痙攣、血流速度減慢、藥物易附著于血管壁、對血管壁的刺激性增加，同時會誘導局部組織釋放炎癥介質、管壁通透性增加，嚴重者會發(fā)展為靜脈炎和局部組織損傷。

2 患者因素

2.1 穿刺部位的解剖因素

手腕、肘窩等關節(jié)處感覺遲鈍、皮下有較大腔隙，如有滲漏，早期不易被及時發(fā)現(xiàn)，易導致血管、神經(jīng)損傷，嚴重者會造成肌腱攣縮；手背由于缺乏皮下組織和肌肉，藥物滲漏后可直接損傷肌腱和神經(jīng)，導致功能障礙，因此發(fā)皰性和刺激性化療藥物一般不選用手背靜脈；指間等細小靜脈管壁薄，耐受性差，易發(fā)生外滲；下肢靜脈由于靜脈瓣豐富，血液回流緩慢，應用化療藥物后會加重藥物對血管壁的刺激，使靜脈炎發(fā)生的危險性顯著升高。 年老體弱的患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等原因，血管脆性變大、管腔變小、血流速度減慢，如果選擇此類靜脈輸入化療藥物，則可導致局部藥物濃度升高，從而加重化療藥物局部刺激作用，甚至發(fā)生外滲。

2.2 疾病因素

日本學者Kiyotaka 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者經(jīng)周圍靜脈輸入化療藥物時引起靜脈炎的風險比正常體重者更大，這可能跟肥胖與靜脈血栓性疾病具有相關性有關。 此外，由于肥胖患者的周圍靜脈血管可視性較差、難定位、易穿刺失敗而引起化療藥液外滲導致靜脈炎發(fā)生。 另有文獻明確報道患有癌癥、糖尿病、外周靜脈性疾病等患者出現(xiàn)靜脈炎的風險明顯高于普通人群[16]。此外，反復靜脈化療后血管管壁彈性下降、靜脈萎縮變細以及長時間輸液、肢體水腫、血管栓塞、腋窩淋巴結清掃術后、上腔靜脈壓迫綜合征患者因靜脈受損或位置較深、血液回流速度減慢，在化療時易發(fā)生靜脈炎和藥物外滲。

2.3 既往靜脈炎史

仇元俊等[10]對119 例腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，既往靜脈炎史的患者再次發(fā)生靜脈炎的概率高于沒有靜脈炎史的患者。 這一結果同國外護理指南一致，故認為既往靜脈炎史是靜脈炎再發(fā)的危險因素，提示臨床進行靜脈炎風險評估的時候有必要納入該項因素。

3 醫(yī)源性因素

3.1 穿刺技術不熟練

穿刺過程中的機械損傷是造成化療藥物外滲和靜脈炎的主要因素。 一次性穿刺成功率低、反復穿刺、探查，會加重血管的機械損傷，導致藥物外滲；針頭滑出血管外，藥液注入皮下組織，可導致局部組織腫脹、疼痛；針頭斜面緊貼血管壁，使血管內膜長時間受到針尖和化療藥物的刺激，引起血管痙攣、充血、水腫、藥物外滲，甚至發(fā)生靜脈炎。

3.2 穿刺部位選擇不當

操作者在為患者進行化療輸液前應認真評估穿刺部位。 化療患者治療時間長，應注意有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。 輸液部位的選擇應遵循從遠心端向近心端的原則；避免選擇皮膚表面有感染、滲出的部位；避免選擇循環(huán)不良的肢體靜脈，如乳腺癌術后的患肢；老年患者血管脆性較大，盡量避開易活動或凸起的靜脈；除上腔靜脈阻塞的患者外，化療應避免選擇下肢血管[17-18]。 在一項針對瑞典護士關于靜脈炎危險因素的認知的調查中，92%的護士認為記錄靜脈的使用情況有利于減少靜脈炎的發(fā)生[19]。

3.3 輸液器具選擇不合理

周圍靜脈化療中盡量避免使用鋼針進行穿刺，以免患者活動時鋼針刺破靜脈，造成藥物外滲。 對周圍靜脈有刺激性的藥物，建議選擇中心靜脈導管輸注，如果沒有條件使用中心靜脈導管也應選擇針體柔軟、針頭不易刺破血管壁的靜脈留置針。宋玲琴等[20]報道，靜脈留置針的外滲率僅為鋼針的一半，因此使用留置針可顯著減少因化療藥物外滲造成的靜脈炎。Ayise 等[21]研究顯示，導管材料在引發(fā)靜脈炎中起著至關重要的作用：使用傳統(tǒng)聚四氟乙烯（Teflon）導管輸液的患者，靜脈炎的發(fā)生率高達49%，而使用生物材料（Vialon）導管輸液的患者，靜脈炎的發(fā)生率僅為24%。輸注化療藥液時應選用精密過濾輸液器，因為普通輸液器的過濾膜僅僅能夠過濾直徑大于5 μm 的微粒，而精密過濾輸液器則能夠過濾直徑為5 μm 及更小的微粒，從而減少輸液微?；蚱渌s質對靜脈的刺激。

3.4 給藥順序不科學

陳浩等[22]的動物實驗研究表明，聯(lián)合應用不同刺激強度的化療藥物時，為減少對靜脈的損傷，應先輸注刺激性強的藥物，后輸注刺激性弱的藥物，因為在化療開始時靜脈的結構穩(wěn)定性好、血管通透性尚未改變、對抗藥物刺激性的能力較強、藥液外滲概率小，不易引起周圍組織的不良反應。 但如果使用的藥物具有順序依賴性，則必須嚴格遵守用藥順序，確保藥物療效[23-25]。

4 小結

周圍靜脈應用化療藥物導致靜脈炎的發(fā)生機制較為復雜，是各方面因素綜合作用的結果。 掌握化療性周圍靜脈炎的發(fā)病機制，優(yōu)化化療藥物的用法、用量、給藥途徑及用藥順序等將有助于減少化療藥物的毒性損害、提高療效。 同時，對于化療性周圍靜脈炎具體發(fā)生機制的研究至今仍存在許多未知數(shù)，還有待于進一步的研究。

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