俞紅霞

浙江省富陽市人民醫(yī)院，浙江富陽 311400

惡性腹水是由各種惡性腫瘤引起的腹水，多由癌癥進展、復發(fā)或轉(zhuǎn)移引起[1]。惡性腹水患者通常處于惡性腫瘤晚期，預后較差，1 年生存率不到10%，平均生存期約20 周[2]。 其中尤以胃腸道來源的惡性腹水最差，生存期僅12～20 周[3]，成為臨床治療的一個難題。惡性腹水的患者不僅表現(xiàn)出原發(fā)病的癥狀、體征及惡病質(zhì)，更為嚴峻的是因腹水的迅速增長、腹腔壓力增高從而引起腹脹腹痛、食欲下降、惡心嘔吐，嚴重者甚至導致呼吸困難等，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。 惡性腹水給患者帶來巨大痛苦的同時，更延誤了適宜的治療機會，甚至會引起營養(yǎng)匱乏、病情惡化，使生存期明顯縮短。 因此有效地控制腹水對減輕患者痛苦、延長生存期有重要的意義。本研究應用華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水，結果取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013 年1 月～2014 年1 月在浙江省富陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療且確診為惡性腹水的患者共43 例，男25 例，女18 例；年齡31～82歲，平均（59.53±1.82）歲；其中胃癌9 例，肝癌12 例，卵巢癌10 例，胰腺癌5 例，乳腺癌4 例，肺癌3 例。 43 例患者均發(fā)生了不同程度的轉(zhuǎn)移； 均為中重度腹水，其中19 例腹水B 超提示腹水深度徑線值為5～＜10 cm；24 例腹水B 超提示腹水深度徑線值≥10 cm；卡氏評分（KPS）在40～70 分之間，平均（53.23±1.19）分；預計生存期＞1 個月。

1.1.1 惡性腹水的診斷標準

目前對惡性腹水的診斷尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)我院多年臨床經(jīng)驗及相關文獻資料總結如下：①明確診斷為惡性腫瘤患者； ②經(jīng)B 超、CT 等檢查明確有腹水者；③腹水脫落細胞學檢查結果陽性或腹水脫落細胞DNA 倍體分析檢測陽性， 或腹水中腫瘤標志物水平明顯升高。

1.1.2 治療前腹水量的判定標準

根據(jù)腹水超聲報告腹水分布及深度徑線值綜合評估，其中：①重度腹水：腹水分布彌漫于肝前及腹腔，腹水深度徑線值≥10 cm。 ②中度腹水：腹水介于輕重度之間，腹水深度徑線值5～＜10 cm。③輕度腹水：腹水局限于肝腎隱窩或盆腔，腹水深度徑線值＜5 cm。

1.1.3 病例納入標準

①年齡≥18 歲者。 ②臨床明確診斷為惡性腹水的患者。 ③華蟾素灌注治療前1 個月未進行全身化療、腹腔灌注治療者。④KPS≥40 分者。⑤依從性好的患者。 ⑥預計生存期＞1 個月。

1.1.4 病例剔除標準

①不符合以上病例納入標準者。②不配合治療的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔穿刺置管術

在B 超定位處常規(guī)消毒鋪巾后，局部逐層浸潤麻醉，置入中心靜脈導管作為引流管，連接一次性引流袋，引流腹水，應注意控制速度，第1 次放腹水不宜太多，避免發(fā)生腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克。之后治療時可根據(jù)患者情況酌情引流，引流過程中嚴格監(jiān)測患者癥狀及血壓以確保安全。引流后可用少量生理鹽水沖洗引流管，而后進行腹腔的藥物灌注治療做準備。

1.2.2 灌注前準備

腹腔灌注治療前盡量緩慢引流盡腹水；但對于中重度腹水患者，一般無法達到引流盡腹水，故在治療前引流1500～2000 mL，常分2 次完成。

1.2.3 灌注治療

腹腔穿刺引流后可用少量生理鹽水沖洗引流管，應用華蟾素注射液50 mL+生理鹽水50 mL， 藥物經(jīng)引流管緩慢注入腹腔后，囑患者翻身以促進藥物充分吸收，每15～20 分鐘以仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、頭低腳高位、頭高腳低位輪流翻身，以促進藥物充分吸收。每周給予藥物灌注2～3 次，每2 周為一療程。華蟾素注射液（安徽金蟾生化有限公司：5 mL/支）。

1.3 護理方法

1.3.1 治療前的護理

惡性腹水的患者多處于腫瘤晚期患者，一般狀況較差，且由于大量腹水，導致腹脹腹痛、惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此容易產(chǎn)生焦慮不安、意志消沉等不良情緒，對生活失去信心。因此，護理人員要做好耐心的解釋和安慰工作。穿刺置管和灌注治療前主動了解、 評估患者的病情，向患者解釋置管和腹腔灌注治療的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應和應對措施，取得患者和家屬的理解和信任。告知患者及家屬穿刺置管術目前臨床運用已非常普遍，且中心靜脈置管的材料是醫(yī)用聚氨酯材料，導管柔軟且較細，具有良好的生物相容性，且可較長時間留置在體內(nèi)，另外華蟾素注射液腹腔灌注治療在我院已長時間運用， 積累了豐富的臨床經(jīng)驗，且華蟾素注射液為中藥制劑，不良反應較少，患者接受度高，療效較好，尤其適用于體質(zhì)較弱的患者。同時腹腔灌注治療后能緩解腹水引起的相關癥狀，消除患者的顧慮，增強對治療的信心，以最佳的心態(tài)積極配合治療。

1.3.2 治療中的護理

穿刺置管時，配合醫(yī)生進行，密切關注患者心率、血壓、血氧、呼吸等生命體質(zhì)，以及是否出現(xiàn)穿刺置管所引起的相關癥狀，及時與醫(yī)生溝通，確保置管順利完成。 每次華蟾素注射液灌注治療前，遵醫(yī)囑予以引流腹水1500～2000 mL，分2 次完成，連接引流裝置嚴格無菌操作，持續(xù)引流期間保持引流通暢，避免導管折疊、扭曲、受壓而導致引流不暢，變換體位避免牽拉、拖拽，導致導管脫出或移位；引流中觀察血壓、脈搏、呼吸、面色等體征，記錄引流液的量、顏色、性狀，如患者出現(xiàn)任何不適感，可關閉調(diào)節(jié)器或減慢引流速度，或者及時聯(lián)系主管醫(yī)師；引流結束取下引流袋裝置，用肝素稀釋液封管。華蟾素注射液腹腔灌注時：遵醫(yī)囑給予華蟾素注射液50 mL+生理鹽水50 mL，經(jīng)引流管緩慢注入腹腔，同時囑患者翻身以促進藥物充分吸收，每15～20 分鐘以仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥、頭低腳高位、頭高腳低位輪流翻身；灌注治療中密切關注患者血壓、心率、呼吸、面色等體征，如患者出現(xiàn)任何不適感可減慢滴注速度或者及時聯(lián)系主管醫(yī)師。

1.3.3 治療后護理

1.3.3.1 飲食指導 由于腹水中含有較多的營養(yǎng)物質(zhì)，大量引流腹水可導致大量的蛋白丟失，離子丟失引起電解質(zhì)紊亂等。 且惡性腹水的患者多伴消瘦、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等情況。因此，要指導患者進行高蛋白或優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。而對進食量少或不能進食者可以給予靜脈營養(yǎng)支持治療和靜脈補充離子，糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.3.3.2 不良反應的觀察 華蟾素注射液腹腔灌注治療后應密切關注患者的心率、血壓、呼吸、血氧等基本生命體征，同時應關注患者是否出現(xiàn)與治療相關的一些不良反應。

1.3.3.3 導管的護理 導管的固定：穿刺點用3M 無菌敷貼固定后，再用膠布加強固定，可有效防止導管滑脫、扭曲，同時囑患者在改變體位時注意保護導管，穿脫衣服時盡量保持輕柔，防止導管滑脫、扭曲。保持引流通暢：置管后應加強巡視病房，保持引流通暢。因中心靜脈導管管腔較細，容易因血塊、壞死組織及肉芽組織等堵塞而使管腔不通[4]。預防感染：感染的發(fā)生與導管留置部位、留置時間、微生物的依附性及全身免疫狀況等因素有關[5]。因此，在導管護理時應嚴格皮膚消毒和無菌操作。

1.3.3.4 腹水滲漏的防護 置管期間，由于患者腹內(nèi)壓高，導管活動造成竇道形成等，會出現(xiàn)腹水滲漏現(xiàn)象。腹水滲漏患者囑其取患側(cè)高位，避免用力，以減輕腹腔壓力。 同時管口周圍加棉墊覆蓋，敷料潮濕隨時更換，保持局部干燥。

1.4 療效評價

所有病例完成1 個療程治療后評價療效，參考實體瘤的療效評判標準，結合腹水評價特殊性，以B 超測量腹腔積液和腹圍作為評價疾病狀態(tài)的指標，擬定腹水量的療效評判標準如下：完全緩解（CR）：腹水完全消失持續(xù)4 周以上，30 d 內(nèi)不需再引流； 部分緩解（PR）：腹水減少50%以上，并持續(xù)4 周以上；未完全緩解（NC）：腹水減少不足50%，并持續(xù)4 周以上；無效（PD）：腹水無吸收或增加，30 內(nèi)需再次或多次引流。

腫瘤標志物是指在腫瘤發(fā)生的過程中由腫瘤細胞直接合成、 分泌或其他組織所產(chǎn)生的與腫瘤密切相關的活性物質(zhì)。 不同的腫瘤其特異性的腫瘤標志物種類不同， 故本研究采用腹水中升高最明顯者作為療效評價，評價標準如下：CR：腫瘤標志物水平恢復正常；PR： 腫瘤標志物水平較治療前減少≥50%；NC： 腫瘤標志物水平較治療前減少， 但不足50%；PD：腫瘤標志物水平較治療前無改變或者增加。有效率＝CR+PR+SD。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件， 建立數(shù)據(jù)庫并對其進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述， 根據(jù)指標是否呈正態(tài)分布， 分別釆用配對t檢驗（正態(tài)分布）及秩和檢驗（非正態(tài)分布）。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效評價

43 例患者均完成一療程的治療， 其中對腹水量的結果統(tǒng)計顯示：CR 7 例，PR 14 例， NC/SD 11 例，PD 11 例，有效率為74.4%。對腹水腫瘤標志物的結果統(tǒng) 計 顯 示：CR 7 例，PR 14 例，NC/SD 12 例，PD 10例。有效率為76.7%。治療后KPS 評分平均為（61.23±0.98）分，較治療前[（53.23±1.19）分]明顯升高，采用配對t 檢驗結果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 提示，華蟾素注射液腹腔灌注治療可明顯減少腹水量和腹水腫瘤標志物水平，且腹水量和腹水腫瘤標志物的減少幅度和有效率相當， 并能明顯提高患者的KPS評分。

2.2 安全性評價

臨床觀察到43 例患者均未出現(xiàn)因治療引起的肝腎功能損傷、 骨髓抑制或心律失常等嚴重的不良反應。 其中有9 例患者灌注治療后1～2 d 內(nèi)出現(xiàn)低熱，體溫一般在37～38.3℃之間，大多可自行消退，少數(shù)患者需要物理降溫治療；3 例患者治療后1 d 內(nèi)出現(xiàn)腹痛， 數(shù)字分級評分法評分在2～4 分之間，1 例患者需要口服止痛藥控制。治療過程中有2 例患者出現(xiàn)腹水滲漏，在1 個療程灌注治療后腹水減少，腹腔壓力減輕而好轉(zhuǎn)。

3 討論

惡性腹水是腫瘤晚期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制目前尚未十分明確， 總結近年來惡性腹水的研究，其形成原因主要有：①淋巴管的堵塞：巨大腫瘤壓迫淋巴管，或腫瘤沿淋巴管擴散，癌細胞阻塞淋巴道，淋巴液流體靜壓增加，淋巴回流障礙[6]，水、蛋白吸收減少，液體外滲，潴留于腹腔。 ②毛細血管通透性增加：擴散的癌細胞阻塞腹腔的毛細血管，引起腹膜毛細血管壓增高，使?jié)B出增加；腫瘤侵襲腹膜和腸壁，致使血管內(nèi)皮細胞受損及大量的癌細胞分泌的遞質(zhì)，均使腹腔毛細血管通透性增加[7]，血液中大分子物質(zhì)滲出，進一步形成濃度差，引起液體外滲。 ③低蛋白血癥： 腫瘤患者常伴有肝腎損害和消耗性營養(yǎng)不良，易引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導致血漿外滲。 ④腹腔腹膜浸潤或轉(zhuǎn)移形成癌結節(jié)，造成癌性滲出性腹膜炎[8]，同時腹腔腹膜癌瘤體表的血管自身也分泌液體，加重了腹水形成[9]。另外，近來研究表明，免疫調(diào)節(jié)變化、某些腫瘤相關生物因子，如腫瘤局部分泌的血管內(nèi)皮生長因子 （VEGF）、 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）以及細胞黏附分子（CAMs）等物質(zhì)導致新生血管的形成及微血管通透性的增加與惡性腹水的生成也密切相關[10-15]。

治療上目前西醫(yī)對惡性腹水的治療主要包括利尿補蛋白、腹腔穿刺引流、全身化療、腹腔灌注化療等，各種治療均有一定的有效率，但也有相應的局限性。 例如利尿補蛋白治標不治本，且容易導致營養(yǎng)物質(zhì)的流失；腹腔穿刺引流效果立竿見影，但長期維持效果較差；全身化療和腹腔灌注化療是西醫(yī)較為主要的治療方法，但惡性腹水的患者大多處于腫瘤病程晚期，身體一般情況差，KPS 評分偏低，且既往可能接受過多程化療，化療藥的敏感性降低，故患者從身體上、心理上對全身化療及腹腔灌注化療接受度差。且目前西醫(yī)各種治療措施均沒有很好的證據(jù)作為定論或以指南的形式加以推廣。故近年來中醫(yī)中藥在治療惡性腹水方面發(fā)揮著越來越重要的作用，尤其是中醫(yī)外治法。根據(jù)疾病所在部位的不同、病程發(fā)展變化差異，將藥物制成不同的劑型施于患處， 使其藥物能達到病灶。對于其機制，正如清朝徐靈胎所言“若其病既有定處，在皮膚筋骨之間，可按而得著，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而入腠理，通經(jīng)達絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力”?？偨Y其作用機制為：通過透皮吸收中藥，迅速發(fā)揮藥效，同時減少消化道、消化酶的破壞，避免肝臟的首過效應，降低肝損害的概率；操作簡便、經(jīng)濟、安全可靠、不良反應少。目前臨床上惡性腹水的中醫(yī)外治法主要包括中藥腹腔灌注治療、中藥局部外敷治療、艾灸、中藥灌腸等。其中，中藥注射液腹腔內(nèi)灌注治療惡性腹水越來越受到重視，越來越多的臨床報道證明華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水有較好的效果[16-20]。 本研究再次說明采用華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水配合良好的護理， 可有效改善腹水的量和腹水腫瘤標志物的含量，有效率分別可達74.4%、76.7%，是一種療效好、安全、不良反應低，適應證廣，中晚期腫瘤患者接受度高的治療方法，值得進一步推廣。

惡性腹水治療中護理也發(fā)揮了重要的作用。首先因為惡性腹水的患者多處于腫瘤晚期， 一般情況較差，心理壓力大，且多數(shù)患者可能接受過手術、化療、放療以等多種治療，故有一部分患者對進一步的治療比較抵觸。 這時需要護理人員耐心地溝通和講解，讓患者放松心情，積極配合治療。 其次惡性腹水治療期間由于患者一般情況較差，KPS 評分偏低， 故治療時應該更加密切關注患者的血壓、心率、呼吸等生命體征以及癥狀變化情況，及時聯(lián)系主管醫(yī)師，保證治療的順利進行。再次，惡性腹水的患者多臥床時間較長，且腹腔灌注治療時需要腹腔穿刺置管治療，故對患者平時的護理也非常重要。 如加強患者的翻身活動，檢查全身皮膚，防止壓瘡的形成，造成敗血癥和低蛋白血癥等； 同時應加強患者的腹穿管等各種管道的護理，防止因管道逆行感染引起全身性疾病，從而保證患者能順利完成整個治療。

本研究采用華蟾素注射液腹腔灌注治療惡性腹水，配合良好的護理，使所有患者均順利完成了治療，且明顯改善了患者腹水和腹水腫瘤標志物的含量，其中良好的護理配合也至關重要。

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