白琦鈺 王爾孚

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍及其合理性。方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)住院患者中對(duì)膽總管探查指征明確的膽總管結(jié)石擇期手術(shù)的患者進(jìn)行篩選，最終得到符合接受膽總管探查一期縫合患者41例作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)選取69例在相同條件下接受T管引流技術(shù)的患者作為對(duì)照組，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者和對(duì)照組患者的術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者，手術(shù)進(jìn)行中沒(méi)有意外發(fā)生，術(shù)后3例患者有膽漏情況發(fā)生，平均住院天數(shù)、輸液天數(shù)、輸液量分別為7.14 d、4.97 d、8.71L；對(duì)照組中均住院天數(shù)、輸液天數(shù)、輸液量分別為13.34 d、9.71d、13.52L，其中有9例患者術(shù)后有膽漏情況發(fā)生，3例需要進(jìn)行第2次手術(shù)，以上指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 腹腔鏡膽道探查I期縫合手術(shù)與膽總管探查 T管引流手術(shù)相比具有安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后患者恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于膽總管結(jié)石需要手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)首選腹腔鏡膽道探查I期縫合手術(shù)，在臨床上可以進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；I期縫合；臨床分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（b）-0055-02

在我國(guó)膽道結(jié)石有著很高的發(fā)病率，膽道結(jié)石將膽管阻塞，導(dǎo)致膽汁的淤積，進(jìn)而發(fā)生感染引起急性膽管炎癥[1]。患者的膽管壁由于多次的炎癥反應(yīng)厚度增加，管道變得狹窄進(jìn)一步促進(jìn)了結(jié)石的產(chǎn)生[2]。因此，對(duì)于膽道結(jié)石的患者應(yīng)該盡早進(jìn)行治療，防止病情的進(jìn)一步惡化[3]。對(duì)于膽道結(jié)石的治療臨床上有很多方法，包括手術(shù)方法和非手術(shù)方法，非手術(shù)治療主要為體外超聲波碎石、口服溶石劑等，但是容易引起復(fù)發(fā)[4]，因此如今對(duì)于膽道結(jié)石的治療主要以外科手術(shù)為主[5]。該次試驗(yàn)旨在通過(guò)對(duì)該院2011年6月—2012年6月間進(jìn)行膽道結(jié)石手術(shù)的患者，其中包括41例一期縫合以及69例T管引流，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，探索腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍及其合理性，以及進(jìn)一步總結(jié)一期縫合術(shù)臨床使用的技術(shù)要點(diǎn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從住院患者中對(duì)膽總管探查指征明確的膽總管結(jié)石擇期手術(shù)的患者進(jìn)行篩選得到110例，其中69例施行T管引流術(shù)，性別構(gòu)成比（男/女）為30/39，年齡（47.38±12.63）歲；41例施行一期縫合術(shù)，性別構(gòu)成比（男/女）為17/24，年齡（45.38±11.71）歲。腹腔鏡探查結(jié)石的情況：T管引流術(shù)患者中陰性10例；一期縫合術(shù)患者陰性14例。

1.2 方法

膽總管I期縫合手術(shù)：手術(shù)進(jìn)行之前應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行膽道探查，明確指征，胃管常規(guī)留置。選取右側(cè)肋骨邊緣斜切口；患者有膽囊先切除；穿刺證實(shí)之后，接近十二指腸縱方向在兩縫線間將膽總管前壁切口，清潔后對(duì)肝內(nèi)膽管進(jìn)行常規(guī)性探查，確保管內(nèi)通暢程度可以將>8號(hào)的導(dǎo)尿管通過(guò)，在操作過(guò)程中要用力均勻，防止對(duì)膽總管下括約肌的傷害。進(jìn)行取石，對(duì)膽道進(jìn)行常規(guī)膽道鏡探查，確保膽道內(nèi)部沒(méi)有殘石存在。對(duì)黏膜以及膽總管前壁應(yīng)用5-0可吸收線進(jìn)行縫合，均勻縫合完后應(yīng)用消毒紗布在縫合位置按壓5 min，觀察在此期間有無(wú)膽汁滲出，如有在滲漏處增加1-2針，確保沒(méi)有滲漏后，在肝臟和腎臟的隱窩處下引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間，患者的年齡、性別、手術(shù)中探查的結(jié)果之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.151，P>0.05），兩組間術(shù)后切口感染率之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間術(shù)后切口感染率之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組中在住院時(shí)間、輸液時(shí)間、輸液量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組間住院時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間、輸液量對(duì)比（x±s）

3 討論

根據(jù)該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽總管探查 T管引流術(shù)與腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)之間相比，患者的性別、年齡等一般情況對(duì)于以上兩種手術(shù)方式的選擇沒(méi)有顯著的影響；兩種手術(shù)方法對(duì)于患者術(shù)后膽漏情況的發(fā)生沒(méi)有顯著的關(guān)系，這點(diǎn)和國(guó)外Bailley等[6]研究結(jié)果一致，該次研究中還發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏的發(fā)生主要是受到以下因素的影響：①手術(shù)中縫合線打的線結(jié)對(duì)于膽管內(nèi)壁造成了一定的傷害，較薄的管壁可能破裂，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁的泄漏；②在有些需要切除膽囊的患者，可能膽囊床受到了損失導(dǎo)致膽汁的泄漏[7-8]。因此可以看出患者機(jī)體本身的情況以及主刀醫(yī)生的技術(shù)水平影響到術(shù)后膽汁是否發(fā)生泄漏。兩組患者間術(shù)后切開(kāi)感染的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后切口的感染主要和患者自身免疫系統(tǒng)的狀況和術(shù)后免疫抑制的嚴(yán)重程度[9]有關(guān)。從結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)兩組患者住院時(shí)間和輸液量有明顯差異，由此提示腹腔鏡可明顯改善患者因疾病住院的時(shí)長(zhǎng)減輕患者醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)提示腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)的術(shù)后愈合情況要明顯好于T管引流術(shù)術(shù)組，該結(jié)果顯示出一期縫合術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，其可以顯著地縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有效地減輕了患者的心里負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在膽總管探查術(shù)中膽管一期縫合是一個(gè)可以選擇的具有良好效果的手術(shù)方法，但是對(duì)于膽管一期縫合術(shù)的選擇要嚴(yán)格遵循手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)于有禁忌征的患者堅(jiān)決避免使用該術(shù)后方法。對(duì)于符合適應(yīng)征的患者，優(yōu)先選擇一期縫合可以有效地減小手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-27）