徐振文

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)方法治療肱骨髁上骨折的療效。 方法 選取80例肱骨髁上骨折患者，隨機分組，觀察組采取關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式治療，對照組行肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式治療，比較兩組治療效果及不良反應發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組關(guān)節(jié)功能恢復時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量以及骨折愈合時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； 觀察組Johner-Wruh評分優(yōu)良率高達92.5%，優(yōu)于對照組優(yōu)良率77.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；經(jīng)隨訪，觀察組4例（10%）不良反應，對照組11例（27.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 肱骨髁上骨折應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式進行治療效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肱三頭肌舌形瓣入路；關(guān)節(jié)外側(cè)小切口；肱骨髁上骨折

[中圖分類號] R685 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0012-02

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of different surgical methods in the treatment of humeral supracondylar fractures. Methods 80 cases of humeral supracondylar fracture patients were chosen and randomly divided into the observation group treated by small lateral incision surgery treatment， the control group treated by the triceps tongue shaped flap approach surgical treatment. And the treatment effect and incidence of adverse reactions of two groups were compared. Results The joint function recovery time， operation time， length of incision， intraoperative blood loss and the healing time of fracture of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）； the excellent and good rate of Johner-Wruh score of patients in the observation group reached 92.5%， higher than 77.5% of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； the follow-up showed that the observation group had 4 cases （10%） of adverse reactions， while the control group had 11case（27.5%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The curative effect of small lateral incision operation in the treatment of humeral supracondylar fractures is better， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] The triceps tongue shaped flap approach； Small lateral incision； Humeral supracondylar fractures

肱骨髁上骨折[1]因解剖結(jié)構(gòu)特殊，若骨折斷端復位不佳，固定不穩(wěn)，多形成畸形愈合，處理不當還可引起Volkman缺血性肌肉攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，一旦發(fā)生，后果嚴重，影響患者功能、美觀。隨著相關(guān)研究的深入，不同的手術(shù)入路、方式也逐步應用于臨床。目前臨床上較為普遍的是采用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路和肱三頭肌舌形瓣兩種入路，關(guān)于兩種入路的治療效果比較臨床研究較少。劉景堂等[2]的研究指出，關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路對患者創(chuàng)傷較小，能夠一定程度上改善預后。但也有研究[3]指出，肱三頭肌舌形瓣入路對提高患肢美觀度效果優(yōu)于關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路?；谀壳皩煞N入路治療效果的廣泛爭議，為探討兩種入路的療效差異，該院于2009年7月—2010年3月對收治的80例肱骨髁上骨折患者采用不同入路進行手術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2009年7月—2010年3月收治的80例肱骨髁上骨折患者，粉碎性骨折21例，開放性骨折33例，骨折原因統(tǒng)計，跌倒摔傷29例，車禍高能量損傷37例，其他原因14例，經(jīng)檢查，均無顱腦損傷、腹部損傷等外傷。男47例，女33例，年齡8～65歲，平均（12.9±5.8）歲，治療前病程1 h～3 d月，平均（5.6±1.2）h，臂叢麻醉48例，全身麻醉32例，隨機分組，40例/組。

1.2 治療方法

所有患者均選取仰臥位，實施臂叢神經(jīng)阻滯進行麻醉。觀察組采取關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式，首先對創(chuàng)口進行清理，完畢后于肘關(guān)節(jié)外側(cè)實施手術(shù)，切口起點取在肱骨壊以上3～5 cm處，止于外踝下緣，長度3～4 cm左右。逐層剝離周圍組織，將肱橈肌間隙分離出，暫時不切斷肱三頭肌，將其經(jīng)尺側(cè)牽拉至骨折處。伸入食指探查骨折處骨折情況以及周圍組織損傷情況，然后采用組織鉗將近端暴露出來，進行徹底清理。清理完畢后將骨折復位，保證肘關(guān)節(jié)的屈曲狀態(tài)，避免移位現(xiàn)象的出現(xiàn)加重骨折。此時用斜行法將1枚克氏針經(jīng)肱骨外踝與小頭交界處斜穿至骨折近端，角度30°～50°左右。在骨折近端外側(cè)距骨折線2～3 cm處垂直鉆孔，將鋼絲穿入并交交叉纏繞先前置入的克氏針，“8”字形固定在針尾。完畢后被動活動肘關(guān)節(jié)，確認未發(fā)生移位和內(nèi)固定松動的情況，清洗創(chuàng)口并將引流管置入，逐層縫合創(chuàng)口，所有患者臥床休息，不給與外固定。2～3 d后拔除引流管，進行關(guān)節(jié)鍛煉。觀察組采取肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式治療，肘后正中切口，約10～14 cm長度，逐層分離并游離尺神經(jīng)，切開肱三頭肌，并將肌腱膜成一舌形瓣，后分離骨膜，充分暴露骨折斷端，復位滿意后行克氏針固定，逐步置入鋼板固定，固定牢固后，復位滿意，止血、引流，縫合。手術(shù)結(jié)束，術(shù)中注意尺神經(jīng)是否受壓。endprint

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)功能恢復時間以及切口長度，進行Johner-Wruh評分，分析兩組優(yōu)良率。隨訪3年，觀察不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗計數(shù)資料，t檢測計量資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況分析

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、切口長度、關(guān)節(jié)功能恢復時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應比較

觀察組出現(xiàn)1例活動時疼痛，1例輕度功能障礙，2例傷口感染，總體不良反應發(fā)生率4例（（10%）；對照組2活動時出現(xiàn)疼痛，2例中度功能障礙，1例重度功能障礙，4例感染，2例出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓，總體不良反應發(fā)生率11例（27.5%）兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨髁上骨折的好發(fā)人群為5～12歲兒童，大多因跌倒損傷，其次是車禍傷導致[4]。肱骨髁部具有其獨特特點，前傾角約為30°～50°，攜帶角約為10°～15°，且骨質(zhì)薄[5]。解剖結(jié)構(gòu)特殊導致處理骨折時，極易不穩(wěn)定，易導致畸形愈合，影響預后。嚴重時還可致肌肉攣縮、肘內(nèi)翻，若骨折復位、固定不當，影響患者生活質(zhì)量。臨床上極為重視該類骨折的治療，不僅需重視解剖對位是否良好，還需注意固定位置及外固定方法。另外，還需重視術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時處理、糾正，避免影響患者手臂功能。治療方法多樣，各有其優(yōu)越性，但也有其局限性[6]。該研究主要探討關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式和肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式治療，探究其效果及并發(fā)癥的發(fā)生率高低，數(shù)據(jù)表明，關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式優(yōu)良率高，手術(shù)療效較佳，術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)越性較為明顯。

關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路，以克氏針輔助固定，切口長度小，術(shù)中出血量也明顯少于對照組，術(shù)野暴露充分，可充分暴露骨折外側(cè)及前部，術(shù)中術(shù)者以手指探查骨折斷端，可清晰感受骨折狀況及相關(guān)組織的位置關(guān)系，復位滿意后，克氏針固定，操作簡單，優(yōu)良率高[7]。肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式為經(jīng)典肘后入路，術(shù)野同樣暴露充分，但切口長度達10～14 cm，明顯長于觀察組的4～5 cm，切口長度的增加，雖達到暴露充分、術(shù)野清晰、直觀的效果，但同時增加了創(chuàng)傷，以及術(shù)中出血的增加，同時術(shù)后感染的可能性也大大增加，延緩預后。該試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計也證明此點。其次，術(shù)中需切斷肱三頭肌，肌纖維連續(xù)性被破壞，造成損傷增加、腫脹、滲血增加以及術(shù)后粘連，手術(shù)結(jié)束后，需外固定時間也大大延長，延緩了患者行早期鍛煉的時間，不利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復，觀察組骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復時間分別為（4.9±1.6）周、（62.5±6.7）周，明顯少于肱三頭肌舌形瓣入路組的（9.6±2.0）周、（80.4±5.9）周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組術(shù)后不良反應發(fā)生也較低，表明采取關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路是較為安全的。向啟利等[8]的報道中，應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路的觀察組患者恢復速度和預后均優(yōu)于應用肱三頭肌舌形瓣入路的對照組患者，與該研究結(jié)果一致。但江建平等[9]研究中肱三頭肌舌形瓣入路的Johner-Wruh評分優(yōu)良率較好，這可能與術(shù)后功能鍛煉的執(zhí)行力度有一定關(guān)系，也有可能是樣本量較小所致。綜上所述，肱骨髁上骨折應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式進行治療效果顯著，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 廖世杰，趙勁民，丁曉飛.兒童肱骨髁上骨折的分型與治療進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（8）：714-716.

[2] 劉景堂，高秋明，甄平，等.肱三頭肌舌形瓣入路行成人肱骨遠端C型骨折內(nèi)固定的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：999-1001.

[3] 張明亮. 關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折的療效觀察[J]. 當代醫(yī)學，2013，24（7）：75.

[4] 鄧頌波，張耀強，徐火榮.肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折臨床對比研究[J].臨床研究，2012，9（34）：66-67.

[5] 林瀅宇. 不同手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折臨床效果比較[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報，2013，21（3）：329-330.

[6] 單樂群，馬保安，張勇，等.肱骨髁間骨折兩種入路的療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（2）：203-205.

[7] 南學彥.肱骨髁間骨折的治療[J].中華實用中西醫(yī)雜志 ，2011，24（6）：22-23.

[8] 向啟利， 徐永清， 楊懷芬， 等. 兒童肱骨髁上骨折不同手術(shù)入路的比較分析[J]. 臨床骨科雜志， 2012， 15（4）： 407-408.

[9] 江建平，焦慶豐，周云，等. 不同手術(shù)方法治療股骨頸骨折隨機對比分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學， 2013， 21（6）： 7-11.

（收稿日期：2014-03-15）endprint

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)功能恢復時間以及切口長度，進行Johner-Wruh評分，分析兩組優(yōu)良率。隨訪3年，觀察不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗計數(shù)資料，t檢測計量資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況分析

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、切口長度、關(guān)節(jié)功能恢復時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應比較

觀察組出現(xiàn)1例活動時疼痛，1例輕度功能障礙，2例傷口感染，總體不良反應發(fā)生率4例（（10%）；對照組2活動時出現(xiàn)疼痛，2例中度功能障礙，1例重度功能障礙，4例感染，2例出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓，總體不良反應發(fā)生率11例（27.5%）兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨髁上骨折的好發(fā)人群為5～12歲兒童，大多因跌倒損傷，其次是車禍傷導致[4]。肱骨髁部具有其獨特特點，前傾角約為30°～50°，攜帶角約為10°～15°，且骨質(zhì)薄[5]。解剖結(jié)構(gòu)特殊導致處理骨折時，極易不穩(wěn)定，易導致畸形愈合，影響預后。嚴重時還可致肌肉攣縮、肘內(nèi)翻，若骨折復位、固定不當，影響患者生活質(zhì)量。臨床上極為重視該類骨折的治療，不僅需重視解剖對位是否良好，還需注意固定位置及外固定方法。另外，還需重視術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時處理、糾正，避免影響患者手臂功能。治療方法多樣，各有其優(yōu)越性，但也有其局限性[6]。該研究主要探討關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式和肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式治療，探究其效果及并發(fā)癥的發(fā)生率高低，數(shù)據(jù)表明，關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式優(yōu)良率高，手術(shù)療效較佳，術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)越性較為明顯。

關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路，以克氏針輔助固定，切口長度小，術(shù)中出血量也明顯少于對照組，術(shù)野暴露充分，可充分暴露骨折外側(cè)及前部，術(shù)中術(shù)者以手指探查骨折斷端，可清晰感受骨折狀況及相關(guān)組織的位置關(guān)系，復位滿意后，克氏針固定，操作簡單，優(yōu)良率高[7]。肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式為經(jīng)典肘后入路，術(shù)野同樣暴露充分，但切口長度達10～14 cm，明顯長于觀察組的4～5 cm，切口長度的增加，雖達到暴露充分、術(shù)野清晰、直觀的效果，但同時增加了創(chuàng)傷，以及術(shù)中出血的增加，同時術(shù)后感染的可能性也大大增加，延緩預后。該試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計也證明此點。其次，術(shù)中需切斷肱三頭肌，肌纖維連續(xù)性被破壞，造成損傷增加、腫脹、滲血增加以及術(shù)后粘連，手術(shù)結(jié)束后，需外固定時間也大大延長，延緩了患者行早期鍛煉的時間，不利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復，觀察組骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復時間分別為（4.9±1.6）周、（62.5±6.7）周，明顯少于肱三頭肌舌形瓣入路組的（9.6±2.0）周、（80.4±5.9）周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組術(shù)后不良反應發(fā)生也較低，表明采取關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路是較為安全的。向啟利等[8]的報道中，應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路的觀察組患者恢復速度和預后均優(yōu)于應用肱三頭肌舌形瓣入路的對照組患者，與該研究結(jié)果一致。但江建平等[9]研究中肱三頭肌舌形瓣入路的Johner-Wruh評分優(yōu)良率較好，這可能與術(shù)后功能鍛煉的執(zhí)行力度有一定關(guān)系，也有可能是樣本量較小所致。綜上所述，肱骨髁上骨折應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式進行治療效果顯著，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 廖世杰，趙勁民，丁曉飛.兒童肱骨髁上骨折的分型與治療進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（8）：714-716.

[2] 劉景堂，高秋明，甄平，等.肱三頭肌舌形瓣入路行成人肱骨遠端C型骨折內(nèi)固定的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：999-1001.

[3] 張明亮. 關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折的療效觀察[J]. 當代醫(yī)學，2013，24（7）：75.

[4] 鄧頌波，張耀強，徐火榮.肱三頭肌舌形瓣入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折臨床對比研究[J].臨床研究，2012，9（34）：66-67.

[5] 林瀅宇. 不同手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折臨床效果比較[J]. 寧夏醫(yī)科大學學報，2013，21（3）：329-330.

[6] 單樂群，馬保安，張勇，等.肱骨髁間骨折兩種入路的療效比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（2）：203-205.

[7] 南學彥.肱骨髁間骨折的治療[J].中華實用中西醫(yī)雜志 ，2011，24（6）：22-23.

[8] 向啟利， 徐永清， 楊懷芬， 等. 兒童肱骨髁上骨折不同手術(shù)入路的比較分析[J]. 臨床骨科雜志， 2012， 15（4）： 407-408.

[9] 江建平，焦慶豐，周云，等. 不同手術(shù)方法治療股骨頸骨折隨機對比分析[J]. 中國傷殘醫(yī)學， 2013， 21（6）： 7-11.

（收稿日期：2014-03-15）endprint

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)功能恢復時間以及切口長度，進行Johner-Wruh評分，分析兩組優(yōu)良率。隨訪3年，觀察不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗計數(shù)資料，t檢測計量資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況分析

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、切口長度、關(guān)節(jié)功能恢復時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應比較

觀察組出現(xiàn)1例活動時疼痛，1例輕度功能障礙，2例傷口感染，總體不良反應發(fā)生率4例（（10%）；對照組2活動時出現(xiàn)疼痛，2例中度功能障礙，1例重度功能障礙，4例感染，2例出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓，總體不良反應發(fā)生率11例（27.5%）兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨髁上骨折的好發(fā)人群為5～12歲兒童，大多因跌倒損傷，其次是車禍傷導致[4]。肱骨髁部具有其獨特特點，前傾角約為30°～50°，攜帶角約為10°～15°，且骨質(zhì)薄[5]。解剖結(jié)構(gòu)特殊導致處理骨折時，極易不穩(wěn)定，易導致畸形愈合，影響預后。嚴重時還可致肌肉攣縮、肘內(nèi)翻，若骨折復位、固定不當，影響患者生活質(zhì)量。臨床上極為重視該類骨折的治療，不僅需重視解剖對位是否良好，還需注意固定位置及外固定方法。另外，還需重視術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時處理、糾正，避免影響患者手臂功能。治療方法多樣，各有其優(yōu)越性，但也有其局限性[6]。該研究主要探討關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式和肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式治療，探究其效果及并發(fā)癥的發(fā)生率高低，數(shù)據(jù)表明，關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式優(yōu)良率高，手術(shù)療效較佳，術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)越性較為明顯。

關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路，以克氏針輔助固定，切口長度小，術(shù)中出血量也明顯少于對照組，術(shù)野暴露充分，可充分暴露骨折外側(cè)及前部，術(shù)中術(shù)者以手指探查骨折斷端，可清晰感受骨折狀況及相關(guān)組織的位置關(guān)系，復位滿意后，克氏針固定，操作簡單，優(yōu)良率高[7]。肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)式為經(jīng)典肘后入路，術(shù)野同樣暴露充分，但切口長度達10～14 cm，明顯長于觀察組的4～5 cm，切口長度的增加，雖達到暴露充分、術(shù)野清晰、直觀的效果，但同時增加了創(chuàng)傷，以及術(shù)中出血的增加，同時術(shù)后感染的可能性也大大增加，延緩預后。該試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計也證明此點。其次，術(shù)中需切斷肱三頭肌，肌纖維連續(xù)性被破壞，造成損傷增加、腫脹、滲血增加以及術(shù)后粘連，手術(shù)結(jié)束后，需外固定時間也大大延長，延緩了患者行早期鍛煉的時間，不利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復，觀察組骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復時間分別為（4.9±1.6）周、（62.5±6.7）周，明顯少于肱三頭肌舌形瓣入路組的（9.6±2.0）周、（80.4±5.9）周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組術(shù)后不良反應發(fā)生也較低，表明采取關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路是較為安全的。向啟利等[8]的報道中，應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口入路的觀察組患者恢復速度和預后均優(yōu)于應用肱三頭肌舌形瓣入路的對照組患者，與該研究結(jié)果一致。但江建平等[9]研究中肱三頭肌舌形瓣入路的Johner-Wruh評分優(yōu)良率較好，這可能與術(shù)后功能鍛煉的執(zhí)行力度有一定關(guān)系，也有可能是樣本量較小所致。綜上所述，肱骨髁上骨折應用關(guān)節(jié)外側(cè)小切口術(shù)式進行治療效果顯著，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 廖世杰，趙勁民，丁曉飛.兒童肱骨髁上骨折的分型與治療進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（8）：714-716.

[2] 劉景堂，高秋明，甄平，等.肱三頭肌舌形瓣入路行成人肱骨遠端C型骨折內(nèi)固定的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）：999-1001.

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（收稿日期：2014-03-15）endprint