郭百蘭 郭禮葵

(1湖北省石首市中醫(yī)院，石首市 434400;2廣西南寧市南國醫(yī)院，南寧市 530021)

輸卵管因素約占女性不孕的1/3[1]，其中間質部梗阻又并非腹腔鏡所長，間質部及峽部的真性閉鎖，宮、腹腔鏡聯(lián)合導絲也無法疏通[2]，此類患者只得改行開腹輸卵管宮角移植手術。傳統(tǒng)的開腹輸卵管宮角植入手術創(chuàng)傷大，不可避免的術后粘連對子宮、輸卵管的功能恢復有不利的影響[3]。而此類輸卵管阻塞的病變性質、程度及確切部位往往是在宮、腹腔鏡手術過程中才能發(fā)現(xiàn)。因此，同時在宮、腹腔鏡下行輸卵管宮角植入成為手術醫(yī)生追求的目標。本研究自2011年8月至2013年6月對7例女性不孕患者共11條輸卵管行宮、腹腔鏡聯(lián)合之輸卵管宮角植入，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例患者，年齡23～36歲，平均32歲。曾因輸卵管妊娠切除一側輸卵管1例，一側輸卵管重度積水2例，雙側間質部梗阻2例，雙側峽部閉塞2例，可供宮角移植的輸卵管11條。

1.2 方法

1.2.1 設備 德國wolf牌宮、腹腔鏡系列。腹腔鏡為直徑10 mm的手術用30°觀察鏡，宮腔鏡為5 mm檢查用 20°鏡。

1.2.2 手術方法 月經(jīng)干凈后3～7 d手術。氣管內插管全麻，患者取截石位，常規(guī)消毒腹部、會陰部及陰道。取臍部切口置入10 mm腹腔鏡，雙下腹各置入5 mm操作鞘一枚。充分顯露子宮、附件。經(jīng)宮腔鏡于輸卵管開口部位插入輸卵管導管通美蘭液，如阻力大且輸卵管間質部及宮角蘭染，或導絲經(jīng)宮腔鏡不能通過間質或峽部，輸卵管傘無美蘭流出即可確定為間質部或峽部梗阻，如遠端輸卵管外觀接近正常形態(tài)可行輸卵管宮角部植入手術。

1.2.3 腹腔鏡操作 靠近子宮角處剪斷輸卵管，再剪除外觀可疑病變的輸卵管段，向遠端切片式切削病變輸卵管直至能辨認遠斷端管芯黏膜。下腹部經(jīng)皮穿刺送入硬膜外導管圓頭端，鏡下經(jīng)輸卵管傘口向輸卵管近端插入，在腹外經(jīng)導管推注美蘭液，輸卵管斷端有美蘭流出示遠端通暢，繼續(xù)推進硬膜外導管，使導管從輸卵管切斷端穿出形成輸卵管支架。

1.2.4 宮、腹腔鏡聯(lián)合操作 經(jīng)宮腔鏡探查宮腔，定位可供移植的宮角部即原輸卵管開口處，用鏡頭將子宮角頂起，腹腔鏡下可見到透亮區(qū)及鏡頭頂起的宮角突起(圖1)。電針切開透亮區(qū)子宮壁約15 mm，使宮腔鏡經(jīng)切口貫通宮角(圖2)。經(jīng)宮腔鏡操作孔插入取物鉗(圖3)，將輸卵管斷端連同支架管拉進子宮腔內(圖3)，輸卵管斷端通過子宮切口進入子宮腔，斷端超過宮角內膜約1～2 mm，支架管從宮頸口引出至陰道內。在腹腔鏡下用3-0薇蕎線間斷縫合宮角切口?？拷鼙谧?、右兩針穿過管壁肌層少許，間斷縫合打結，以固定輸卵管在宮腔的深度。再加強縫合子宮漿肌層2～3針，將輸卵管包埋于子宮壁內(圖4)。調整支架管留置在腹腔的長度:距輸卵管傘端約5～8 cm剪除多余硬膜外導管，支架管留至下次月經(jīng)干凈后取出。

圖1 透亮區(qū)為宮腔鏡頂起的右宮角

圖3 在輸卵管前、后縫合宮角切口

2 結果

本組7例患者共11條輸卵管經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合宮角移植術，手術順利，無手術并發(fā)癥及中轉開腹。平均住院5 d，1個月左右經(jīng)宮腔鏡探查取出支架管，宮角內

圖5 宮腔鏡見支架管位置正常，宮角愈合良好

3 討論

圖2 電針切開透亮區(qū)后宮腔鏡穿過切口

圖4 取物鉗經(jīng)宮腔鏡進入盆腔抓取輸卵管

圖6 宮腔鏡下通液證實輸卵管通暢

女性輸卵管因素所致的不孕，由于內鏡技術的出現(xiàn)，外科手術方法發(fā)生了根本性的變化，療效有了明顯的改觀。但是對于輸卵管間質部、峽部管腔閉塞并管壁增生硬化者，在宮、腹腔鏡下行輸卵管插管加壓通液、導膜生長良好，輸卵管開口清晰可見，同時通美蘭液通暢無阻力，無反流(圖5、圖6)。其中3例分別于術后4個月、8個月、13個月懷孕。絲疏通均無效。有學者認為此種阻塞屬不可逆的，只能中轉開腹顯微外科行輸卵管宮角移植[4]，傳統(tǒng)的開腹輸卵管宮角植入手術[5]便被應用到腹腔鏡手術中。以往腹腔鏡下宮角移植的手術[6]，基本上是傳統(tǒng)開腹輸卵管宮角移植手術方法在腹腔鏡下操作，我們反復實踐之后感到此操作并不方便，并有如下不足:①宮角切口定位不確切，稍有偏差即切不到宮腔，易傷及臨近宮壁或并未全層切透宮腔;②輸卵管斷端是否置入宮腔的正確位置無法感知，導致輸卵管斷端迂曲在子宮切口之內;③縫合切口時所致輸卵管斷端移位不能在術中發(fā)現(xiàn);④縫合易致管腔壓迫，故再度閉塞而影響手術效果。

我院對輸卵管宮角移植多種手術方法進行認真探究，總結出在宮、腹腔鏡聯(lián)合操作下采用“雙鏡會師法”行輸卵管宮角移植的微創(chuàng)手術方法，本法集中了顯微手術及腔鏡手術的特點，體現(xiàn)了鏡下操作的微創(chuàng)優(yōu)勢。我們體會到有如下優(yōu)點:①能同時觀察子宮腔情況，準確定位移植部切口，保證將輸卵管斷端植入宮腔正確部位。②能全面評估宮腔環(huán)境、輸卵管質量及遠端通暢度。③硬膜外導管作輸卵管支架使用方便實用。輸卵管全程插入導管支架是本手術成功的關鍵。植入的輸卵管斷端約有10 mm的長度要通過子宮肌層，支架管在縫合時及愈合過程中起到了支撐作用，使植入的輸卵管不因壓迫而影響通暢。④支架管一端經(jīng)宮腔進入陰道，便于日后取出。在下次月經(jīng)干凈后3～7 d來院經(jīng)宮腔鏡復查取管，通液檢查證實手術通暢率在本組為100%(圖5、圖6)。2年內已有3名患者成功懷孕。⑤鏡下的放大作用具有顯微手術的特點，內鏡下完成手術更具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且整個手術過程都在鏡下可視進行，沒有操作盲區(qū)，故而使這一復雜的手術變得簡單、方便、安全、有效。

[1]田 莉，沈 浣.腹腔鏡治療女性不孕癥效果分析[J].中華婦產(chǎn)科臨床，2001，2(2):92.

[2]謝亞輝.宮、腹腔鏡聯(lián)合導絲治療復雜性輸卵管梗阻臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(2):364.

[3]周海娟，陳尚國.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡導絲插管治療雙側近端輸卵管梗阻[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29(11):998.

[4]殷 萍，古偉文.腹腔鏡輸卵管宮角吻合術初步研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(11):869.

[5]糜若然.實用婦產(chǎn)科手術技巧[M].天津:天津科學技術出版社，2000:147－148.

[6]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:135－137.