李小姣 秦朝軍

(1廣西醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)醫(yī)學(xué)影像與核醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)一附院PET/CT部，南寧市 530007)

腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)指的是一組包括腹痛、腹脹、排便次數(shù)增多和大便性狀異常(稀爛便、黏液便)，持續(xù)性或間歇性發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)及生化學(xué)異常改變可解釋的癥狀[1，2]。診斷本病主要依靠特征性癥狀進(jìn)行診斷，使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為羅馬Ⅲ。需要與功能性腸病、炎癥性腸病及結(jié)直腸腫瘤等腸道器質(zhì)性疾病及系統(tǒng)性疾病鑒別，普通影像檢查不能發(fā)現(xiàn)正常人與IBS患者腸道的異同點(diǎn)。正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)在疾病的良惡性鑒別方面有特殊地位，不僅能顯示IBS患者有腦電活動(dòng)和中樞神經(jīng)傳輸通路的異常[3]，還能顯示部分IBS-D患者功能活躍的腸段?，F(xiàn)將2例IBS-D患者的18F-FDG PET/CT檢測診斷報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 病例1:男，64歲，高干，因“腹瀉、腹部不適10年，加重3月”就診。10年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉，3～4次/d，稀爛便，便前腹痛，便后、排氣后可緩解。無黏液膿血便，無腥臭味及油滴。服用益生菌及黃蓮素有效，治療后6 d癥狀好轉(zhuǎn)。此后常因進(jìn)食辛辣、生冷的食物出現(xiàn)腹瀉，癥狀同前所述，服用黃蓮素及腸道益生菌有效。患者長期失眠焦慮。體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，無固定壓痛，行血常規(guī)、大便常規(guī)及大便潛血試驗(yàn)無陽性發(fā)現(xiàn)，腹部B超無包塊，行腸鏡檢查，腸黏膜無充血、無腫塊，診斷為IBS-D。

病例2:男，55歲，醫(yī)生，6年前曾患急性腸炎就診，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。此后常出現(xiàn)腹部不適，多在排氣、排便后緩解，無進(jìn)行性加重，夜間睡眠后無癥狀。糞便多為水樣瀉，無膿血，肉眼可見未消化的食物，常有排便不盡感?；颊哂薪箲]、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)精神癥狀。體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，無固定壓痛，行血常規(guī)、大便常規(guī)及大便潛血試驗(yàn)無陽性發(fā)現(xiàn)，腹部B超無包塊，行腸鏡檢查，腸黏膜無充血、無腫塊。服乳酸菌素、黃蓮素治療，癥狀可緩解。診斷為IBS，服用中藥調(diào)理，病程遷延反復(fù)不愈。

1.218F-FDG PET/CT檢查方法 顯像設(shè)備為 Siemens公司的 Biograph Sensastion 16HR PET-CT機(jī)掃描，顯像劑為本院PET/CT中心CTI回旋加速器生產(chǎn)的18F-FDG，放化純度＞95%。掃描前患者空腹6 h以上，靜脈注射18F-FDG 3.7－7.4 Mbq/k后，暗室靜臥60 min行腹部顯像，患者行PET/CT前保持禁食至少6 h，對(duì)血糖高于正常值患者進(jìn)行胰島素注射調(diào)控，保證空腹血糖＜10 mmol/L，取仰臥位，雙手抱頭進(jìn)行PET/CT檢查。腹部顯像范圍從膈頂至股骨上端。

表1 2例腹瀉型腸易激患者的臨床資料

2 結(jié)果

病例1:PET/CT檢查:PET整套結(jié)腸腸壁葡萄糖代謝不同程度增高(圖1、圖2第一行所示)，各腸段腸壁葡萄糖代謝見表1，直腸及乙狀結(jié)腸葡萄糖代謝增高最明顯 (SUVmax 13.7)，邊 緣 清 晰，SUV 最 大 值7.2 ～13.7，CT 未見腸壁異常增厚(圖 1、圖 2 第二行所示)，PET/CT融合圖像:對(duì)腸的結(jié)構(gòu)及葡萄糖代謝狀況融合后直觀顯示(圖1、圖2第三行所示)。

病例2:PET/CT檢查:PET示整套結(jié)腸腸壁葡萄糖代謝不同程度增高，各腸段腸壁葡萄糖代謝見表1，升結(jié)腸葡萄糖代謝增高最明顯(SUVmax 11.7)，邊緣清晰，SUV最大值5.6～11.7，CT示腸的位置正常，腸壁未見明顯增厚，腸腔未見擴(kuò)張及積液。腹腔內(nèi)均未見明確腫塊影。腸壁及腸系膜的淋巴結(jié)未見增大，PET/CT融合圖像:對(duì)腸的結(jié)構(gòu)及葡萄糖代謝狀況融合后顯示清晰。

圖1 PET/CT示升結(jié)腸及降結(jié)腸腸段攝取18F-FDG明顯升高A.升結(jié)腸;B.降結(jié)腸

圖2 PET/CT示升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸腸段攝取18F-FDG明顯升高A.升結(jié)腸;B.降結(jié)腸;C.橫結(jié)腸

3 討論

IBS是一種常見的慢性胃腸功能紊亂性疾病，系指一組持續(xù)性或間歇發(fā)作的，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉或兩者交替)和大便形狀異常為主要臨床特點(diǎn)，而又缺乏特異性形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)和感染性原因可解釋的癥候群[4，5]。男女比例約1 ∶2。近年來發(fā)病率高，臨床癥狀復(fù)雜，病因不明確，無組織生化異常等特點(diǎn)，是以癥狀學(xué)為基礎(chǔ)的診斷[6]。

目前，IBS發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能是多種發(fā)病機(jī)制一起作用于機(jī)體的結(jié)果，可表現(xiàn)出對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增高，主要包括內(nèi)臟感覺敏感性增高、局部炎癥刺激、胃腸動(dòng)力異常、應(yīng)激以及精神因素等[7]。研究表明，IBS病人的腸黏膜固有層有大量炎性細(xì)胞浸潤，抗炎治療后隨腸道黏膜炎癥消除，病人腹部不適、大便異常等癥狀和體征得到緩解[8]。李亞其[9]觀察到腸易激患者乙狀結(jié)腸黏膜固有層可見明顯肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞浸潤、伴少量紅細(xì)胞。Tuncer等[10]對(duì)IBS患者進(jìn)行結(jié)腸鏡下多部位多點(diǎn)活檢病理檢查后發(fā)現(xiàn)，23.3%的IBS患者存在淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎。脫氧葡萄糖(FDG)作為葡萄糖的類似物，是臨床上廣泛使用的正電子顯像劑，并非特異性的顯像劑，大部分惡性腫瘤由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(Glut-1)和己糖激酶Ⅱ(hexokinaseⅡ)的高表達(dá)使FDG攝取增高，很多感染或炎性病變也會(huì)有這兩者的表達(dá)，表現(xiàn)出對(duì)FDG的高攝取。這些可提示腸易激患者的結(jié)腸段可攝取FDG，可能是由于其中肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，代謝活躍所致。

IBS常用的影像診斷方法有鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查等，其結(jié)腸鏡結(jié)果常無異常表現(xiàn)，部分有IBS癥狀的病人也會(huì)有直腸或結(jié)腸輕度充血、水腫，而并無糜爛和潰瘍。這些常規(guī)的辦法需要病人在檢查前做好嚴(yán)格的準(zhǔn)備，在操作的過程中可能會(huì)刺激腸道，引起病人不適而中止操作。這些檢查均不能反映黏膜固有層內(nèi)炎性細(xì)胞的浸潤及黏膜層以外的改變。PET/CT作為一種融合了分子影像與解剖影像的先進(jìn)儀器，不僅能反應(yīng)出病變組織與正常組織代謝的差異，還能在疾病早期反映出病變的生理及生化改變，全面直觀地呈現(xiàn)出病灶的分布范圍，得到病灶解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)方面顯像，從而精確定位病灶、明確周圍軟組織的侵犯情況，反映出IBS患者局部腸段代謝的活躍。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)是病灶攝取18F-FDG的半定量指標(biāo)，SUVmax＞2.5可作為考慮為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。但這數(shù)值受很多因素影響(腫瘤大小、血糖濃度、采集時(shí)間、ROI設(shè)置等等)，并不是所有部位SUVmax＞2.5的組織都是惡性病變，需排除生理性攝取、炎性反應(yīng)及泌尿系統(tǒng)排泄造影劑時(shí)在器官內(nèi)的蓄積。

PET/CT在觀察IBS-D時(shí)能將功能活躍和非活躍的腸段區(qū)別開來，排除肝、膽、胰腺和泌尿生殖系統(tǒng)病變，提供直接、客觀的顯像。目前用PET/CT對(duì)腹瀉型IBS的診斷價(jià)值并未見有文獻(xiàn)報(bào)道。本文總結(jié)2例腹瀉型IBS的PET/CT顯像，發(fā)現(xiàn)均具有如下特點(diǎn):患者病情遷延，行多種輔助檢查均未見異常，癥狀反復(fù)，精神欠佳，生活質(zhì)量下降，行PET/CT腹部檢查發(fā)現(xiàn):腸的解剖結(jié)構(gòu)未見明顯改變，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸等多處呈管狀、條狀沿腸壁18F-FDG攝取異常增高，邊緣清晰，大部分腸段SUVmax＞2.5，乙狀結(jié)腸葡萄糖代謝增高最明顯(SUVmax 13.7)。腸壁未見異常增厚，未見腫瘤和腫大淋巴結(jié)，其余腹部臟器均未見異常。本病在PET/CT上的顯像特征不易與刺激性藥物或食物引起的腸道功能活躍相鑒別?；诖?，2例IBS-D的PET/CT顯像特征，作者認(rèn)為這些改變是比較客觀的和直觀的，可作為腹瀉型IBS的診斷參考指標(biāo)。在排除大范圍腸道刺激(如口服瀉藥)等人為因素后，18F-FDG PET/CT顯像出現(xiàn)上述特征的病例，醫(yī)師結(jié)合臨床資料，綜合分析后可考慮到IBS-D的診斷。臨床醫(yī)師對(duì)年齡大于50歲，有警報(bào)征象(便血、貧血、腹部包塊、體重減輕及結(jié)直腸癌家族史)及恐癌的腹瀉型IBS患者，在經(jīng)濟(jì)允許的條件下，可以考慮做18F-FDG PET/CT腹部顯像，以獲取功能和結(jié)構(gòu)上影像信息，為臨床提供豐富的診斷依據(jù)。

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