陳紅光

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是臨床中比較常見的心血管疾病, 發(fā)病迅速, 病情危急, 極易發(fā)生猝死［1］。它包含了ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMD)以及不穩(wěn)定性心絞痛, 主要的發(fā)病機(jī)理是冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定, 從而破裂誘發(fā)血栓的形成, 致使冠狀動脈完全甚至不完全的閉塞。因此, 抗凝、抗血小板和溶栓治療成為急性冠狀動脈綜合征的重要防治方案, 尤其抗凝急性冠狀動脈綜合征的基礎(chǔ)治療。但隨著血栓事件的發(fā)生減少,各種出血事件的發(fā)生卻大大增加, 其中合并腎功能不全患者的出血風(fēng)險(xiǎn)要更大, 因此, 抗凝藥物的選擇及合理應(yīng)用具有非常重要的臨床意義。本研究旨在探討磺達(dá)肝癸鈉治療合并腎功能不全的急性冠狀動脈綜合征患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2012年9月在本院心血管內(nèi)科治療的急性冠狀動脈綜合征患者136例, 診斷均符合WHO, 急性冠狀動脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn), 隨機(jī)分為對照組(n=67)和治療組(n=69)。其中男性66例, 女性70例；年齡41～82歲, 平均(62.7±10.2)歲。同時所有患者的腎小球?yàn)V過率(GFR)均在15～90 ml/min之間［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素鈉過敏者；②存在抗凝治療禁忌證：包括活動性潰瘍、活動性出血、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、過去3個月內(nèi)有卒中史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重貧血、血小板減少、惡性腫瘤、懷孕或哺乳、肌酐清除率<20 ml/min, 嚴(yán)重肝功能不全。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、靜脈應(yīng)用硝酸酯類、β受體阻滯劑等常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療。治療組應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉(商品名：安卓, 葛蘭素史克投資有限公司提供)2.5 mg皮下注射, 1次/d, 對照組應(yīng)用低分子肝素(商品名：伊諾肝素, 賽諾菲杭州有限公司提供)0.4 ml皮下注射, 每12小時1次, 連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后7 d和30 d后嚴(yán)重出血和輕度出血的發(fā)生情況, 其中嚴(yán)重出血包括顱內(nèi)出血、消化道出血等, 輕度出血包括注射部位皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、肉眼血尿、便潛血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療7 d后, 治療組與對照組嚴(yán)重出血的發(fā)生例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但輕度出血的發(fā)生例數(shù)均較對照組明顯減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療30 d后,嚴(yán)重出血及輕度出血發(fā)生例數(shù)均較對照組明顯減少, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后出血事件發(fā)生情況比較(±s)

表1 兩組治療后出血事件發(fā)生情況比較(±s)

時間 組別 例數(shù) 嚴(yán)重出血事件 輕度出血事件治療7后 治療組 69 1 3對照組 67 2 9 χ2 0.428 0.691 P 0.851 0.032治療30 d后 治療組 69 1 6對照組 67 4 12 χ2 0.596 0.741 P 0.041 0.033

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高, 冠心病(coronary artery diseases, CAD)已成為危害我國人民身體健康的常見病和多發(fā)病。冠心病的死因主要是急性冠狀動脈綜合征, 雖然抗血小板及抗凝藥物的治療能夠降低急性冠狀動脈綜合征的死亡率, 但也帶來了出血的風(fēng)險(xiǎn)。GRACE研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生大出血事件的急性冠狀動脈綜合征患者院內(nèi)病死率顯著高于未發(fā)生出血事件者, 出血與死亡、心肌梗死及卒中的發(fā)生密切相關(guān), 并影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后, 尤其合并腎功能不全的患者出血的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。因此, 臨床上迫切需要一種保證對急性冠狀動脈綜合征的良好療效和相對較高的安全性的新型抗凝藥物。抗凝藥物過去常以低分子肝素鈣較為常用,新型抗凝藥物磺達(dá)肝葵鈉是一種純化學(xué)合成的戊聚糖鈉甲基衍生物, 是一種高選擇性的Xa因子抑制劑, 出血不良反應(yīng)少, 與血小板無相互作用, 治療中無需監(jiān)測血小板。相對低分子肝素鈣具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢［3］：①通過選擇性與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合, 使ATⅢ對因子Xa中和活性增強(qiáng)大約300倍,抑制凝血酶的形成和血栓的增大；②磺達(dá)肝癸鈉對Xa因子的高度抑制可以減少但不完全阻止凝血酶的生成, 防止過度抗凝；③磺達(dá)肝癸鈉對抗凝血酶Ⅱa因子無作用, 對外源性凝血途徑亦無抑制作用, 因此出血等不良反應(yīng)較少；④應(yīng)用中無需監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT)和凝血酶原時間(PT)；⑤磺達(dá)肝癸鈉完全為化學(xué)合成, 不含來源于動物的成分, 從而減少了變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生；⑥磺達(dá)肝癸鈉半衰期為17 h, 有效作用時間可維持24 h, 因此只需每日1次給藥；⑦此外,該藥對CY450酶無影響, 因此可以減少藥物之間的相互作用。

目前, 關(guān)于伴有腎功能不全的急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉安全性的文獻(xiàn)很少。本研究結(jié)果顯示, 應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉后, 兩組間出血事件的發(fā)生率比較存在顯著性的差異, 說明并發(fā)腎功能不全的急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少, 腎功能不全的急性冠狀動脈綜合征患者對磺達(dá)肝癸鈉有很好的耐受性, 與低分子肝素相比, 磺達(dá)肝癸鈉的臨床獲益更大。但本實(shí)驗(yàn)樣本量太少,而且所收集的病例中未包含腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降的患者,因此, 伴有腎功能不全的急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性及療效仍有待進(jìn)一步大樣本分析。

［1］Pham PA, Pham PT, Pham PC, et al.Implications of bleeding in acutecoronary syndrome and percutaneous coronary intervention.VascularHealth and Risk Management, 2011,7(5):551-567.

［2］Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.Comparison of fondaparinuxand enoxaparin in acute coronary syndromes.N Engl J Med,2006, 354(14): 1464-1476.

［3］Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.Effects of fondaparinux onmortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevationmyocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial.JAMA, 2006,295(13):1519-1530.