孫興華

目前, 腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我國施行多年。雖然有著創(chuàng)傷輕、恢復快、住院時間短等有點, 但仍有可能出現(xiàn)膽管損傷這一難以處理的并發(fā)癥。對膽囊三角的正確解剖是防止出現(xiàn)LC并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵所在。Rouciere溝屬肝門右側的肝裂, 是右肝僅有的解剖定位標志。安徽省全椒縣人民醫(yī)院從2011年1月～2014年1月對90例行腹腔鏡膽囊切除術的患者行Rouviere溝引導定位, 旨在探討Rouviere溝對于腹腔鏡膽囊切除術的應用價值?，F(xiàn)把結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2011年1月～2014年1月所收治的由于膽囊病變而接受LC術的患者180例作為臨床研究對象, 所有患者均無腹部手術史。其中男76例, 女104例；年齡11～80歲, 平均(41.3±6.2)歲。慢性結石性膽囊炎146例, 急性結石性膽囊炎13例, 膽囊息肉21例。根據(jù)有無發(fā)現(xiàn)Rouviere溝將兩組患者分為Rouviere溝組和對照組兩組,每組均為90例。兩組患者在年齡、性別和疾病類型等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方式 兩組患者均采用氣管插管全麻。

1.2.1 Rouviere溝組建立四孔操作法, 人工氣腹壓力12～14 mmHg。在進鏡之后, 先從頭側和內(nèi)側將膽囊頸進行牽拉, 并充分暴露膽囊后三角。以Rouviere溝和延長線作為肝外膽管參照線。靠近Rouviere溝, 緊貼著膽囊將切開腹側的漿膜,清晰顯示膽囊頸部與膽囊管的輪廓, 然后把膽囊頸向下與向側面進行牽拉, 同時沿膽囊頸-管連接部位把膽囊三角切開漿膜, 將膽囊前后三角漿膜做“V”字形打開, 在膽囊三角中采用分離鉗從左向右進行通過, 將膽囊三角中的脂肪與結締組織掏空。在確認膽囊三角中除了膽囊動脈與膽囊管外再無其他結構進入到膽囊后, 鉗夾之后將膽囊動脈與膽囊管進行切斷。從膽囊床將膽囊剝離, 然后從劍突下切口將膽囊取出［1］。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)手術, 常規(guī)建立氣腹并采用四孔操作法。將粘連帶分離同時顯露膽囊三角, 將膽囊三角和膽囊后三角解剖后, 切除膽囊。

1.3 療效觀察 參考沈豐等［2］的相關療效觀察指標, 觀察兩組患者的手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率, 以比較兩組患者的手術效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理, 計量資料采用t檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗, P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), Rouviere溝患者的手術時間比較短、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率較低。詳情見表1。

表1 兩組患者在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率比較

3 討論

近年來, 由于微創(chuàng)技術的發(fā)展, 腹腔鏡手術已經(jīng)成為膽囊良性疾病的治療金標準［3］。與傳統(tǒng)手術相比, 腹腔鏡能大大減輕患者的創(chuàng)傷, 加速術后恢復, 降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是良好的治療手段。但是, LC術仍有一定的并發(fā)癥風險, 其中最為常見和嚴重的是膽管損傷。若處理不慎, 還可能會造成膽管炎、肝功能衰竭、膽汁性肝硬化甚至死亡。膽管損傷不單處理困難、增加醫(yī)療成本、影響患者恢復, 而且還會引起不必要的醫(yī)療訴訟。因此, 在LC術當中, 如何采用有效、簡單的方法, 降低手術的風險, 是腹腔鏡手術時代眾醫(yī)療工作者的焦點。

在此前, 有學者長時采用膽囊淋巴結等標志以辨認膽囊動脈與膽囊管, 但這些標志通常都只會出現(xiàn)在病歷情況下,而不屬于固有的解剖標志, 因此普及性不強。本研究采用Rouviere溝作為引導定位以行腹腔鏡膽囊切除術。國外學者認為［4］, Rouviere溝或者線是腹腔鏡膽囊切除術當中膽囊三角的安全解剖起點, 其中容納右肝蒂, 約78%的患者都可以在肝門區(qū)看到此溝, 部分患者這條溝會融合為線, 超過90的患者都可以看到該線。

當根據(jù)Rouviere溝尋找出安全三角之后, 要向后打開腹膜, 然后向上前后對膽囊我進行分離, 而不要游離其他的結構。打開膽囊后外側的腹膜返折可以暴露膽囊頸與膽囊管間的連接, 緊貼著膽囊壁進行分離, 盡可能靠近和膽囊的連接處盡力開膽囊管。當使用“V”字形打開了膽囊三角前后漿膜之后, 膽囊頸就有了良好的活動度, 并且令膽囊三角擴大,這樣有利于可以充分解剖膽囊三角。

當然, 有些患者可能無法發(fā)現(xiàn)Rouviere溝或者線, 此時可以在術中運用膽道造影進行引導, 發(fā)現(xiàn)效果與Rouviere溝相當［5］。因此從另一方面敘述, Rouviere溝引導定位能起到和膽道造影相關的效果。

本研究結果發(fā)現(xiàn), 運用Rouviere溝進行引導腹腔鏡膽囊切除術的安全性高, 可以顯著縮短手術時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹手術率, 因此保證了患者的安全, 為患者的安全性出現(xiàn)保證。

綜上所述, 作者認為采用Rouviere溝引導定位協(xié)助進行腹腔鏡膽囊切除術可以顯著縮短手術時間, 降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性, 值得在今后臨床工作當中推廣應用。

［1］蔡華杰,葉百亮,韓宇.腹腔鏡膽囊切除術中Rouviere溝解剖定位及其應用價值研究.中國實用外科雜志, 2012,32(3):229-231.

［2］沈豐,吳紅偉,孫少華.Rouviere 溝引導定位在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值.中國普外基礎與臨床雜志, 2013,20(7):804-805.

［3］肖竣,金肖丹,賀亞東.腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥的分析.浙江臨床醫(yī)學, 2007,9(2):171-172.

［4］Hugh TB, Kelly MD,Mekisic A.Rouviere’s sulcus:A useful Land mark in Laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg, 1997,84:1253-1254.

［5］張建軍,張志勇,江細民.探討腹腔鏡膽囊切除術中預防膽道損傷的對策.醫(yī)學信息, 2006,19(2):297-298.