張士龍

近年來, 腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)性和高效性已經(jīng)取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的臨床治療。作者在此對河南省鄭州市人民醫(yī)院泌尿外科2010年9月～2013年6月期間行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床實例進行研究,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選96例患者均經(jīng)CT、B超、腎盂造影或靜脈尿路造影確診為輸尿管結(jié)石, 男53例, 女43例, 年齡29～81歲, 平均56.3歲。結(jié)石直徑11～36 mm, 平均(16.9±5.1)歲。病程1個月～15年, 平均(2.9±0.8)年。結(jié)石部位為：輸尿管上段52例, 中段44例。臨床檢查可見明顯的腎盂腎盞積水, 結(jié)石部位輸卵管不同程度擴張, 其中6例合并重度腎積水, 14例合并明顯腎功能損傷。治療史：73例無治療史,12例行沖擊波碎石術(shù)無效, 11例行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部或腹膜后手術(shù)史, 有腸粘連癥狀或有腸粘連誘因, 合并腹膜炎、腹水、全身出血性疾病。根據(jù)治療方法將患者均分為兩組, 組別間在上述患者基本資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前進行常規(guī)麻醉(氣管插管)、消毒, 留置導(dǎo)尿管, 腹腔鏡選用Storz型(產(chǎn)自德國史托斯), 進行KUB常規(guī)結(jié)石定位片。

1.2.1 經(jīng)腹腔組 患者取側(cè)臥位, 經(jīng)臍穿刺氣腹針, 構(gòu)建二氧化碳?xì)飧? 壓力為2.0 kPa。置入觀察鏡仔細(xì)檢查有無腹腔臟器損傷, 其后在觀察鏡直視下, 于患側(cè)鎖骨中線距臍部10 cm上方和下方分別穿刺置入2個trocar。在結(jié)腸旁溝處切開腹膜進行后腹腔鏡常規(guī)手術(shù)操作。

1.2.2 經(jīng)腹膜組 患者呈90°側(cè)臥, 于腋中線髂嵴上方2 cm處做一長2 cm的切口, 鈍性分離肌層和腰背筋膜, 進入后腹腔間隙, 用手推開腹膜至前內(nèi)側(cè), 構(gòu)建成能置入水囊的腹膜后間隙。充500 ml左右水于乳膠手套氣囊內(nèi), 置入間隙內(nèi)2 min后拔除。在12肋下腋后線部位切開皮膚, 置入10 mm trocar后縫線固定。進入后腹腔后, 仔細(xì)探查結(jié)石部位,明確病灶后鉗夾輸尿管以避免結(jié)石移動。縱向切開輸尿管壁后鉗出結(jié)石, 對癥處理原發(fā)性疾病。用導(dǎo)管確認(rèn)輸尿管是否通暢, 后拔除導(dǎo)管, 自切口處將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管插入膀胱,再經(jīng)導(dǎo)絲將雙J管插入膀胱, 其后拔除導(dǎo)絲。將雙J管一端插入腎盂, 縫合切口肌層及周圍組織。用生理鹽水清洗術(shù)腔,無明顯滲血或漏尿后退出trocar, 縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)分析, 計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 用t檢驗, 以α=0.05為水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪2～12個月, 平均隨訪6.3月, 結(jié)果顯示, 96例患者術(shù)后經(jīng)B超、腎盂造影復(fù)查均顯示結(jié)石消失, 腎盂積水及腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn), 輸尿管切口處無狹窄案例, 術(shù)后無結(jié)石和炎性息肉復(fù)發(fā), 手術(shù)均成功。并發(fā)癥上, 經(jīng)腹腔組出現(xiàn)皮下氣腫2例, 經(jīng)腹膜組出現(xiàn)皮下氣腫2例、漏尿各1例,經(jīng)對癥處理后癥狀均消失。兩組在圍術(shù)期主要觀察指標(biāo)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組圍術(shù)期主要觀察指標(biāo)比較［±s， n(%)］

表1 兩組圍術(shù)期主要觀察指標(biāo)比較［±s， n(%)］

組別 n 手術(shù)時長(min) 住院時長(d)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流管拔除時間(d)并發(fā)癥經(jīng)腹腔組 48 71.6±12.6 6.0±2.3 59.3±20.6 4.1±1.7 2(4.2)經(jīng)腹膜組 48 76.8±16.8 6.2±2.8 57.6±19.8 3.8±1.1 3(6.3)

3 討論

輸尿管結(jié)石占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的比重高達50%, 其中約70%的結(jié)石可以由身體代謝自行排出［1］。但不能自行排出的結(jié)石(體積大、質(zhì)地堅硬、結(jié)石被肉芽組織包圍等)必須經(jīng)由手術(shù)方式取石。腹腔鏡取石術(shù)自上世紀(jì)90年代起開始應(yīng)用于臨床, 經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 該種術(shù)式治療輸尿管結(jié)石的臨床療效被得到廣泛認(rèn)可。本文中, 2中入路方式的腹腔鏡手術(shù)均成功進行, 手術(shù)和住院時間短, 術(shù)中出血量小, 術(shù)后恢復(fù)快, 充分證明了后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)性和高效性。

本文主要對經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種腹腔鏡術(shù)的入路方式進行比較, 結(jié)果顯示, 兩種入路方式在手術(shù)效果及主要觀察指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)腹組的操作空間更大, 視野也更加清晰, 容易定位病灶, 且能在取石的同時處理其它病變,但其缺點是找尋輸尿管上段及結(jié)石時需要游離結(jié)腸、切口后腹膜等, 容易干擾腹腔臟器, 導(dǎo)致腸麻痹、腹膜炎、腸管損傷等并發(fā)癥［2］。經(jīng)腹膜后途徑則比較符合泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu), 入路簡捷, 不需切開后腹膜, 不會干擾腹腔, 術(shù)中分離的組織較少, 對術(shù)腔及周圍組織的損傷輕, 能夠最大限度的避免術(shù)后并發(fā)癥［3］。但其缺點在于trocar周圍易漏氣, 容易導(dǎo)致皮下氣腫, 操作空間較狹窄, 解剖標(biāo)志不清, 手術(shù)難度加大。

綜上所述, 作者認(rèn)為, 腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的有效性值得認(rèn)可, 具有更加廣泛的臨床應(yīng)用前景。經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路方式的手術(shù)效果均十分理想, 且在臨床療效、微創(chuàng)性和安全性上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2種入路方式各有優(yōu)缺點。腹腔鏡入路方式的選擇需要術(shù)者科學(xué)、準(zhǔn)確評估患者病況, 更好地選擇適應(yīng)證。該種術(shù)式還對術(shù)者的手術(shù)操作技巧和經(jīng)驗提出了更高的要求, 需要術(shù)者不斷的提升手術(shù)技能,以最大程度地提高手術(shù)效果, 促進患者康復(fù),

［1］張旭.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù).臨床泌尿外科雜志, 2012,18(6):327.

［2］張經(jīng)中.腹腔鏡經(jīng)腹膜后輸尿管切開取石術(shù).中國內(nèi)鏡雜志,2011, 10(10):71.

［3］楊江根.經(jīng)腹與經(jīng)腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志, 2010,6(11):883.