李應(yīng)男 王吉人 曹曦光 孟祥仁 張玉玲

拇外翻是一種由多因素如年齡、穿高跟鞋、遺傳等引起的前足局部畸形。常伴有拇囊炎、胼胝體及錘狀趾形成, 發(fā)病率約為20%～50%, 男女比例約為1：9～15［1］。嚴(yán)重時(shí)伴有行走困難, 影響日常生活。目前外科應(yīng)用的手術(shù)方法有130多種。自2010年9月～2013年9月采用第一跖骨基底截骨聯(lián)合楔形植骨的方法, 治療拇外翻患者23例(34足), 取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例(34足), 男2例(2足), 女19例(32足), 年齡：35～80歲, 平均52歲, 其中拇囊炎患者19例(22足), 錘狀趾患者8例(10足), 胼胝體患者15例(20足),根據(jù)X線測(cè)量結(jié)果將畸形的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí), 輕度：拇外翻角≤19°, 第l、2跖骨間角≤13°；中度：拇外翻角20°～40°。第1、2跖骨間角14°～20°；重度：拇外翻角>40°, 第1、2跖骨間角>20°。共分為輕、中、重三度, 本實(shí)驗(yàn)包括中度23足, 重度11足。合并第2趾錘狀趾8足。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的具體情況, 分別采用全身麻醉或局部麻醉, 止血帶計(jì)時(shí)下進(jìn)行手術(shù)。①切口設(shè)計(jì)。于第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)約1.5 cm的弧形切口；于第一跖楔關(guān)節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)約2.0 cm縱形切口。②切除拇囊, 鑿除骨贅。切開皮膚至跖骨骨膜, 骨剝離子剝離跖骨內(nèi)側(cè)骨膜, 骨刀沿失狀溝鑿除突出的跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅, 予以保留, 打磨骨贅去除后的跖骨面使其平整。③切斷拇收肌聯(lián)合腱。于拇趾近節(jié)跖骨基底外側(cè)拇收肌聯(lián)合腱止點(diǎn)處予以切斷, 松解痙攣的外側(cè)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。④截骨。根據(jù)第1跖骨內(nèi)翻角度設(shè)計(jì)截骨線, 高動(dòng)力骨鉆安裝直徑為2.0 mm的鉆頭, 于跖骨基底遠(yuǎn)端約0.5 cm設(shè)計(jì)線處斜行截開一側(cè)骨皮質(zhì), 邊截骨邊向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)跖骨遠(yuǎn)端, 并保留對(duì)側(cè)骨皮質(zhì), 將截除骨贅修整成雙楔形,填塞至截骨處, 以克氏針固定。⑤緊縮關(guān)節(jié)囊。沖洗創(chuàng)口, 3-0可吸收縫合線緊縮縫合跖趾關(guān)節(jié)囊, 6-0尼龍線縫合皮膚切口。⑥“8”字繃帶包扎固定?；甲愕谝欢洪g墊以紗布?jí)K,繃帶“8”字形包扎固定, 使拇趾輕度內(nèi)翻位, 跖骨頭輕度廂屈位。⑦X線檢查對(duì)位。包扎完畢, 即用X線投射儀檢查截骨部位對(duì)位情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床3 d, 7 d后可下地, 足跟負(fù)重適量行走, 術(shù)后14 d拆除縫線, 術(shù)后6周拆除固定。

1.4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后第一周、術(shù)后第三周、術(shù)后第五周進(jìn)行足應(yīng)力位X線拍片, 測(cè)量拇外翻角、第1、2跖骨間角, 并根據(jù)美國足踝外科前足評(píng)分系統(tǒng)(american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS［)2］進(jìn)行評(píng)分,包括疼痛、功能、活動(dòng)度和外形矯正4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。本試驗(yàn)患者術(shù)后均無明顯疼痛, 恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)比術(shù)前、術(shù)后拇外翻角、第1、2跖骨間角, 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, P<0.05, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)前及最后一次隨訪數(shù)值的測(cè)量值比較

2 結(jié)果

23例(34足)患者全部得到隨訪, 隨訪時(shí)間8～24個(gè)月(平均18個(gè)月), 按美國足踝外科前足評(píng)分系統(tǒng)(american orthopaedic foot and ankle society, AOFAS)進(jìn)行評(píng)分, 優(yōu)：25(73%), 良：7(21%), 中：2(6%)。無骨不連、創(chuàng)口感染等情況發(fā)生, 所有患者足部外形均糾正, 術(shù)前及最后一次隨訪數(shù)值的測(cè)量結(jié)果,見表1。

3 討論

拇外翻畸形是足踝外科常見的疾病, 在流行病學(xué)上表現(xiàn)出高發(fā)性, 其在病因?qū)W上又呈現(xiàn)出多元性［3］常需手術(shù)治療,保守治療效果不佳。黃海晶等［4］利用自制足底壓力測(cè)試系統(tǒng)對(duì)10名正常人的研究中, 將足底分為6各區(qū)域, 行走時(shí)足底壓力峰值分布為：足跟>第1跖骨頭>第4, 5跖骨頭>第2, 3跖骨頭>足外側(cè)弓>足內(nèi)側(cè)弓。拇外翻患者存在足底疼痛, 主要是由于足底負(fù)重點(diǎn)自第一跖骨頭向外側(cè)移位, 至第2跖骨頭或第4、5跖骨頭, 產(chǎn)生異常負(fù)重點(diǎn)后, 伴有相對(duì)應(yīng)胼胝體形成, 而第1跖骨的內(nèi)翻畸形, 常伴有拇囊炎的發(fā)生,以上均是拇外翻患者產(chǎn)生疼痛的主要原因。

目前臨床常用的跖骨截骨術(shù)可分為3類：①跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù), 如開放或閉合Wedge截骨術(shù)、Chevron截骨術(shù)、Mitchel截骨術(shù)等；②跖骨干截骨術(shù), 如Ludloff截骨術(shù), Scarf截骨術(shù)等；③跖骨近端截骨術(shù)。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)患者的癥狀、體征及相應(yīng)的臨床檢查結(jié)果而決定。而第1跖骨基底截骨, 對(duì)于第1、2骨間角>15°的患者具有顯著的療效。傳統(tǒng)的第1跖骨基底截骨具有骨不連、跖骨疼痛點(diǎn)轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥,本研究采用的第1跖骨基底旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合植骨, 于術(shù)中采用旋轉(zhuǎn)截骨的方法, 同時(shí), 采用植骨的方式, 使第1跖骨增長,使負(fù)重點(diǎn)位于第1跖骨頭處, 防止向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移, 該術(shù)式的最大特點(diǎn)是保留了籽骨, 不僅糾正了跖趾關(guān)節(jié)的脫位或半脫位,同時(shí)恢復(fù)了籽骨的負(fù)重, 有效緩解患者行走時(shí)的疼痛。

綜上所述, 改良第1跖骨基底旋轉(zhuǎn)截骨治療中度拇外翻,即能有效的防止骨不連的發(fā)生, 同時(shí)能夠糾正第1、2跖骨間角, 恢復(fù)籽骨的負(fù)重, 患者癥狀恢復(fù)明顯, 療效顯著, 適用于重度拇外翻。

［1］Roddy E, Zhang W, Doherty M.Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population.Arthritis Rheum.2008,59(6): 857-862.

［2］Chen L, Lyman S, Do H, et al.Validation of foot and ankle outcome score for hallux valgus .Foot Ankel Int, 2012, 33(12):1145-1155.

［3］Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, et al.Characteristics of foot structure and footwear assodiated with hallux valgus: a systematic review.Osteoarthritis Cartilage, 2012,20(10):1059-1074.

［4］黃海晶,王志彬,金鴻賓.正常行走足底壓力測(cè)定與臨床作用.中國矯形外科雜志, 2007,15(3): 210-212.