李文蘭

任何腹部手術(shù)均導(dǎo)致腹腔內(nèi)諸多臟器功能紊亂, 最常見于消化道功能紊亂。傳統(tǒng)采用術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h作為預(yù)防術(shù)中反流誤吸的重要措施［1］, 同時(shí)傳統(tǒng)術(shù)后補(bǔ)液觀念認(rèn)為術(shù)后須充分補(bǔ)液以維持麻醉后循環(huán)穩(wěn)定, 避免組織低灌注。但研究表明某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前禁食及大量的輸液有關(guān)。本研究針對(duì)患者術(shù)后胃腸功能及并發(fā)癥與常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行比較, 觀察對(duì)擇期腹部開放手術(shù)患者采取縮短術(shù)前禁食時(shí)間以及術(shù)后限制性輸液措施的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2011年12月～2012年11月間擇期在全麻下行腹部開放性大手術(shù)的住院患者, 共計(jì)142例, 其中男性70例, 女性72例；年齡21～61歲, 平均年齡(45.1±16.86)歲；體重46～75 kg, 平均體重(54.9±10.5)kg；肝膽手術(shù)患者60例, 胃腸手術(shù)70例, 其它手術(shù)患者12例。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者資料

1.2 分組 將2011年12月～2012年5月74例患者定為對(duì)照組, 給予術(shù)前常規(guī)禁食和術(shù)后輸液治療護(hù)理, 將2012年6～12月68例住院患者設(shè)為觀察組, 縮短禁食時(shí)間并給予限制性輸液治療護(hù)理。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn), 按照患者入院的自然順序選擇病例進(jìn)入各組。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前禁食 ①對(duì)照組：術(shù)前12 h禁食, 4 h禁飲；②觀察組：術(shù)前6 h禁食, 術(shù)前2 h服10%葡萄糖500 ml。

1.3.2 術(shù)后輸液 ①對(duì)照組：手術(shù)后當(dāng)日輸液量：30 ml/kg×體重；術(shù)后1～3 d輸液量： 50 ml/kg×體重或者生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)丟失量；不限制晶體溶液的入量, 根據(jù)出入量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；②觀察組：手術(shù)后當(dāng)日輸液量：20 ml/kg×體重；術(shù)后1～3 d輸液量：實(shí)際輸液量=40 ml/kg×體重；此期間全程輸液用輸液泵計(jì)量, 術(shù)后每小時(shí)入液量根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)整, 術(shù)后尿量維持在0.5 ml/(kg·h)～1.0 ml/(kg·h)之間［2,3］。尿量己達(dá)到800～1000 ml/d, 停止輸液；每小時(shí)尿量0.5 ml/(kg·h), 相應(yīng)加快輸液速度；當(dāng)每小時(shí)尿量>1.0 ml/(kg·h)時(shí)相應(yīng)減慢輸液速度。

1.4 觀察指標(biāo) ①腸鳴音時(shí)間：術(shù)后第1天開始, 記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間, 聽診腸鳴音≥3次/min為腸鳴音恢復(fù)；②肛門排氣時(shí)間：手術(shù)開始至術(shù)后第1次肛門排氣、同時(shí)自覺無明顯腹脹時(shí)的時(shí)間；③食欲狀況：好-有饑餓感,進(jìn)食后無飽脹感；中-有饑餓感, 但進(jìn)食后有飽脹感；差-無饑餓感, 進(jìn)食后有飽脹感；④術(shù)后住院天數(shù)：出院標(biāo)準(zhǔn)-手術(shù)疼痛完全消失；可進(jìn)食固體飲食, 無需靜脈補(bǔ)液；可自由活動(dòng), 以達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生準(zhǔn)許出院為準(zhǔn)；⑤并發(fā)癥：術(shù)后心律失常、腹痛、腹瀉、誤吸、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；⑥術(shù)后1周體重下降值：術(shù)前和術(shù)后7 d體重的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較, P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較結(jié)果 與對(duì)照組比較, 觀察組術(shù)后住院時(shí)間是(10.8±1.55)d, 對(duì)照組是(13.6±3.03)d, 明顯短于對(duì)照組；同時(shí)觀察組術(shù)后并發(fā)癥更少(觀察組5例, 對(duì)照組13例), 術(shù)后1周體重下降值更?。塾^察組(1.82±0.51)kg, 對(duì)照組(2.37±0.55)kg］, 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后1周體重下降值及并發(fā)癥均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周體重下降值及術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周體重下降值及術(shù)后并發(fā)癥比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后1周體重下 術(shù)后并發(fā)癥降值(kg)觀察組 68 10.8±1.55 1.82±0.51 10對(duì)照組 74 13.6±3.03 2.37±0.55 26 t/Z -2.605 -2.311 3.907 P 0.018 0.033 0.048

2.3 兩組術(shù)后胃腸功能情況比較結(jié)果 與對(duì)照組比較,觀察組首次肛門排氣時(shí)間是(37.7±4.45)h、腸鳴音時(shí)間(37.5±4.84)h, 對(duì)照組首次肛門排氣時(shí)間是(47.0±8.42)h, 腸鳴音時(shí)間(44.1±5.88)h, 觀察組腸道通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組；同時(shí)觀察組食欲狀況(28例食欲好、34例一般、6例差)明顯較對(duì)照組(14例食欲好、40例一般、20例差)更好；兩組患者肛門排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間及食欲狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后胃腸功能情況比較(±s)

表3 兩組術(shù)后胃腸功能情況比較(±s)

注：兩組比較, aP<0.05

組別 肛門排氣時(shí)間(h)腸鳴音時(shí)間(h)食欲狀況好 一般 差觀察組(68)37.7±4.45a 37.5±4.84a 28 34 6對(duì)照組(74)47.0±8.42 44.1±5.88 14 40 20 t/P Z -0 3.0.0 0 86 8 -0 2.0.7 1 43 2 0.050a

3 討論

為了減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥, 在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施, 可有效的幫助患者術(shù)后康復(fù)。擇期手術(shù)患者采取術(shù)前禁食措施的目的主要是為了排除麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者發(fā)生胃腸道內(nèi)食物或液體反流導(dǎo)致的肺誤吸可能, 但是術(shù)前過早禁飲禁食有可能導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低血糖, 尤其是腹部開放性長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者, 同時(shí)也有可能加重患者術(shù)后的胰島素抵抗。術(shù)后通過大量輸入晶體液來補(bǔ)充機(jī)體丟失液體,擴(kuò)充血容量, 容易導(dǎo)致術(shù)后組織水腫, 有研究報(bào)道, 補(bǔ)液過量可導(dǎo)致心、肺功能下降［4］, 也被認(rèn)為是可能影響吻合口愈合的主要原因［5］。

術(shù)前禁食、禁飲有可能會(huì)引起外周循環(huán)量減低, 進(jìn)一步加重患者的應(yīng)激反應(yīng), 延緩消化道功能恢復(fù), 本研究結(jié)果顯示縮短術(shù)前禁食時(shí)間有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù), 觀察組患者肛門排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間及食欲狀況與對(duì)照組有顯著差別。

研究表明術(shù)后限制患者液體攝入量有改善預(yù)后的效果［6,7］,國(guó)外一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究中顯示限制性圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)液方案減少了選擇性結(jié)直腸切除術(shù)后的并發(fā)癥。本研究顯示術(shù)后1～3 d內(nèi)實(shí)施限制性輸液, 并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組, 說明限制性輸液能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。限制性輸液不是單純的減少輸液量, 其標(biāo)準(zhǔn)仍然是為了有效補(bǔ)充血容量, 維持正常膠體滲透壓, 快速恢復(fù)組織灌注, 保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的, 采用有效措施促進(jìn)患者健康恢復(fù)。

綜上所述, 采取縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、適量補(bǔ)充液體以及術(shù)后限制輸液量等護(hù)理措施有利于促進(jìn)消化道功能的早期恢復(fù), 可以縮短患者康復(fù)時(shí)間。

［1］郭桂芳, 姚蘭.外科護(hù)理學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 2000:41.

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