劉百舸 陳 靜

1）河南平頂山市第一人民醫(yī)院肝病科 平頂山 467000 2）河南平煤神馬總醫(yī)院藥房管理科 平頂山 467000

肝性腦病是多種嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷［1］。該病病情復(fù)雜，常見于各型肝硬化、急慢性肝衰竭，也可發(fā)生于原發(fā)性肝癌、急性妊娠期脂肪肝等。臨床療效差，常反復(fù)發(fā)生，并有一定的病死率。其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，其中假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說和氨中毒學(xué)說在其發(fā)病機(jī)制中占主要地位［2］，因此，及時有效降低血液和組織中氨濃度是治療肝性腦病的有效方法。支鏈氨基酸能夠減少假性神經(jīng)遞質(zhì)，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)所致的腦損害；門冬氨酸鳥氨酸有助于尿素和谷氨酰胺合成，降低血氨水平，減少氨中毒所致的腦損害。我科2011－06—2013－06應(yīng)用支鏈氨基酸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病患者40例，臨床觀察療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011－06—2013－06肝性腦病住院患者80例，其中病毒性肝炎后肝硬化70例（含乙肝及丙肝），酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝病肝硬化3例。為避免個別病例干擾統(tǒng)計(jì)結(jié)果，未選入肝癌病例。隨機(jī)分為對照組40例，男22例，女18例；年齡44.5～65.0歲，病程8.0～16.5a；觀察組40例，男21例，女19例；年齡45.5～66.0歲，病程9.0～15.5a。2組年齡、性別和原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法2組均給予甘草酸類等藥物護(hù)肝治療，給予精氨酸、納洛酮等藥物醒腦治療，并給予低蛋白飲食、去除誘因、酸化腸道、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，有感染存在者選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；觀察組在此基礎(chǔ)上給予門冬氨酸鳥氨酸10g，加入5%葡萄糖注射液中靜滴，1次／d；支鏈氨基酸250mL靜滴，2次／d。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較2組3d內(nèi)清醒率、總清醒率和病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

肝性腦病主要是以意識障礙為主的中樞神經(jīng)功能紊亂，是肝硬化和（或）急、慢性肝功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。嚴(yán)重肝功能障礙或有門－體分流存在時，從腸道來的毒性物質(zhì)不能被肝臟分解或清除，透過血腦屏障到達(dá)腦組織中而引起大腦功能紊亂。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，仍未完全明確；但假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說，以及氨中毒理論是目前研究最多、最確實(shí)有據(jù)的發(fā)病機(jī)制。

食物蛋白中的芳香族氨基酸在腸道經(jīng)脫羧作用生成酪胺和苯乙胺等單胺類物質(zhì)，其中絕大部分在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解。在肝功能嚴(yán)重障礙時，這些單胺類物質(zhì)不能被分解，大量進(jìn)入腦組織中；或因存在門－體分流時，腸道吸收的單胺類物質(zhì)未經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入腦組織中，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)經(jīng)非特異性β羥化酶作用，形成的假性神經(jīng)遞質(zhì)羥苯乙醇胺和苯乙烯醇胺。羥苯乙醇胺和苯乙烯醇在化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但其神經(jīng)沖動傳遞效能不及去甲腎上腺素和多巴胺的1%。羥苯乙醇胺和苯乙烯醇胺積蓄于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位，競爭性地取代去甲腎上腺素和多巴胺，使去甲腎上腺素和多巴胺不能誘發(fā)神經(jīng)突觸部位的神經(jīng)沖動，傳導(dǎo)發(fā)生障礙，從而引起腦干功能障礙而導(dǎo)致昏迷。臨床常用的支鏈氨基酸注射液，其成分為亮氨酸、纈氨酸和異亮氨酸，作為氮的載體，可與酪胺和苯乙胺等單胺類物質(zhì)合成人體所需的其他氨基酸。從而大量減少酪胺和苯乙胺等單胺類物質(zhì)進(jìn)入腦組織內(nèi)，有效減少假性神經(jīng)遞質(zhì)羥苯乙醇胺和苯乙烯醇胺的形成，進(jìn)而減少對腦的損害［3］。

肝功能衰竭時，肝臟合成尿素能力下降，或（和）門－體分流存在時，腸道內(nèi)形成吸收的氨未經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。大量血氨進(jìn)入腦組織后干擾腦的三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致ATP生成減少，使腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能。此外，血氨進(jìn)入腦組織后，與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺，使腦組織內(nèi)興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少，抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺，γ－氨基丁酸增多；從而使腦興奮性下降，加重昏迷等肝性腦病的神經(jīng)癥狀［4］，因此，臨床上降低血氨治療是治療肝性腦病的重要措施。

而門冬氨酸鳥氨酸中L－鳥氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶活性，L－門冬氨酸可促進(jìn)谷氨酰胺合成酶的活性，促進(jìn)腦組織利用和消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺從而降低血氨，而腦組織內(nèi)興奮性遞質(zhì)谷氨酸合成增加，有利于昏迷病人恢復(fù)清醒。

本文觀察組在護(hù)肝、醒腦、支持、對癥等基礎(chǔ)治療的同時，給予支鏈氨基酸和門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療，3d內(nèi)清醒率和總清醒率均高于對照組，病死率低于對照組，說明支鏈氨基酸和門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療能促進(jìn)肝性腦病患者清醒，降低病死率，治療效果顯著，值得推廣。

［1］王宇明 .肝性腦病定義、命名和診斷［J］.中華肝病雜志，2004，12（5）：305－306.

［2］李兆申，主編 .現(xiàn)代消化病藥物治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，5：415.

［3］楊玉貴 .納洛酮、門冬氨酸鳥氨酸及支鏈氨基酸聯(lián)合治療肝性腦病的療效［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（8）：67－68.

［4］陳和民 .鳥氨酸天門冬氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病療效觀察［J］.實(shí)用肝病雜志，2003，6（3）：154－155.