孔寧 陸曉和 李斌

白內障超聲乳化加人工晶狀體植入術是目前非常成熟的、可以明顯提高視力的手術。但白內障手術引起的散光已成為白內障醫(yī)師不能回避的問題［1］，特別是對于植入多焦點人工晶狀體的患者。近年來不同的研究顯示，切口位置的選擇可以改變術后的散光狀況［2］。本文通過不同位置的切口選擇，觀察散光陡峭軸切口對植入多焦點人工晶狀體患者術后散光及各項指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取番禺區(qū)中心醫(yī)院2011年1月至6月共28例(35眼)同意植入多焦點人工晶狀體的白內障患者。所有患者均明確診斷，行眼部檢查排除合并其他眼部疾病及有眼部手術史者，行角膜地形圖排除散光大于1.00 D的患者。28例患者隨機分為兩組，A組14例16眼，采用11點鐘位透明角膜 3.0 mm 切口，患者年齡(62.4±14.8)歲，裸眼視力為0.17±0.24，角膜散光度為(0.74±0.42)D;B組14例19眼，根據角膜地形圖提示在散光陡峭軸方位行透明角膜3.0 mm切口，患者年齡(61.4±23.8)歲，裸眼視力為 0.18±0.18，角膜散光度為(0.76±0.36)D，兩組間年齡(t=0.31，P=0.75)、術前裸眼視力(t=0.22，P=0.83)、角膜散光度(t=0.33，P=0.76)差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法 兩組均行白內障超聲乳化加人工晶狀體植入術。術前用IOL-Master測量人工晶狀體度數，手術由同一術者使用同一儀器完成(愛爾康Infiniti)。根據分組術前定位切口后復方托吡卡胺散瞳，術中愛爾凱因表面麻醉。根據術前定位分別行透明角膜3.0 mm切口，前房注入黏彈劑 Healon，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離后行超聲乳化，兩組均植入多焦點人工晶狀體(Alcon ReSTOR?)。抽吸黏彈劑后形成前房，結膜囊涂典必殊眼膏。

1.3 觀察指標 因本文主要觀察散光對術后效果的影響，故不觀察最佳矯正視力，只觀察術后1周、1個月、3個月的裸眼遠(5 m)、近視力(40 cm)(采用國際標準視力表)，角膜地形圖(鷹視Oculyzer)測量角膜散光情況。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，視力、散光均采用獨立樣本t檢驗，顯著性檢驗水準為 α =0.05。

2 結果

所有手術均順利完成，患眼后囊膜完整，多焦點人工晶狀體均植入囊袋內。少部分患者術后角膜水腫，均1周內消失，故我們選擇1周后測量視力、散光度。術后球鏡度數為－0.25～+0.50 D。術后不同時間段的裸眼遠、近視力B組均較A組有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。在對術后角膜散光的觀察中發(fā)現，B組的角膜散光均小于A組，且在術后1個月、3個月時兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(均為 P ＜0.05;見表1)。

表1 術后不同時間兩組觀察結果對比Table 1 Comparison of different indexes between two groups at different postoperative time points

3 討論

術源性散光是影響白內障術后效果不能忽視的因素，特別是對于多焦點人工晶狀體。多焦點人工晶狀體本身對散光有一定的要求，一般要求患者散光小于1.00 D［3］，這與多焦點人工晶狀體將光能分配到不同的焦點，光能的下降使其對模糊的圖像更加難以辨認有關。不管是衍射型還是折射型人工晶狀體，散光都會損害術后視力［3-4］。

隨著白內障屈光手術時代的來臨，利用白內障手術時機矯正角膜散光，以提高患者術后的視覺質量，已成為眼科學者日趨關注的焦點［5］。任何方式的白內障手術均可引起角膜曲率的改變［6］。有研究表明，選擇上方鞏膜或透明角膜切口對術后散光的影響無差異，而是與散光的軸向、切口的方位有關［7］。所以我們選擇散光陡峭軸行透明角膜切口，嘗試降低術后角膜散光以達到更好的手術效果。從我們的研究中可以看出，通過切口的選擇，兩組術后的角膜散光有了不同的變化。術前，兩組患者角膜散光無明顯差異，而術后1周、1個月、3個月，B組的角膜散光分別為(1.14±0.78)D、(0.89±0.40)D、(0.56±0.38)D，明顯小于 A 組術后各時間點的角膜散光。雖然有研究表明，無縫線小切口折疊型人工晶狀體植入術后1周時患眼已達到最佳矯正視力，并趨于穩(wěn)定［8］，但在我們的觀察中，術后1周時兩組的散光度數均較術前有增加，分別較術前增加了0.67 D和0.38 D，這可能與傷口水腫有關。術后1個月、3個月散光度數逐漸減少，并且視力逐漸提高。這也符合萬新娟等［9］的研究結果:手術源性散光一般在術后3個月時穩(wěn)定。

至術后3個月時，A組散光度為(1.03±0.34)D，較術前反而增加了0.29 D，而B組術后散光則為(0.56±0.38)D，較術前減少了 0.20 D，提示陡峭軸切口可以降低術后散光。對于多焦點人工晶狀體來說，這一點更加重要。在本研究中，植入多焦點人工晶狀體后，通過陡峭軸行角膜切口可以提高術后裸眼遠、近視力。B組術后1周、1個月、3個月遠、近視力均好于A組，差異均有統(tǒng)計學意義。

劉筱楠等［10］研究表明，即使散光度小于 1.00 D，在這一范圍內，近距和中距視力表現出隨散光增加而下降的趨勢，提示對于預期1.00 D以內的術后散光也應盡量減小。植入多焦點人工晶狀體可以提高患者的脫鏡率，但會影響術后的對比敏感度，引起眩光等現象的發(fā)生。而散光可以進一步引起對比敏感度的下降:散光可以形成焦線，多焦點人工晶狀體的多個焦點可以形成多個焦線，前后焦線相互影響可以進一步降低對比敏感度。所以對于多焦點人工晶狀體盡量降低術后散光度數，可以降低術后眩光、對比敏感度下降等的不良反應的發(fā)生率。不過我們選擇的例數較少，兩組觀察至術后3個月時均無眩光等不良反應的發(fā)生。

綜上所述，在散光陡峭軸的手術切口，可以通過減少術后散光提高人工晶狀體植入術后的遠、近視力。但本研究也有一定的局限性，以后可以加大樣本量，從對比敏感度、相差、雙眼立體視等方面做進一步的研究。

1 張建輝，李青，吳文捷.改良2.5 mm輔助切口在小切口非超聲乳化白內障手術中減少手術性散光的作用［J］.眼科新進展，2013，33(4):355-359.

2 邵敬芝，張鳳妍，王顯麗，馮帆，高航.白內障手術切口對角膜原有散光的影響［J］.眼科新進展，2011，31(6):558-560.

3 Hayashi K，Manabe S，Yoshida M.Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(8):1323-1329.

4 Hayashi K，Hayashi H，Nakao F，Hayashi F.Influence of astigmatism on multifocal and monofocal intraocular lenses［J］.Am J Ophthalmol，2000，130(4):477-482.

5 田芳，張紅，孫靖，步紹翀，劉榮，李筱榮.軟性TORIC人工晶狀體植人矯正角膜散光的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2009，45(9):814-817.

6 Long DA，Monica ML.A prospective evaluation of corneal curvature changes with 3.0-to 3.5-mm corneal tunnel phacoemulsification［J］.Ophthalmology，1996，103(20):226-232.

7 Leffler CT，Javey G，Mahmood MA.Prediction of postoperative astigmatism in cataract surgery［J］.Can J Ophthalmol，2008，43(5):551-554.

8 李誼，李上，吳菊英，孫豐，鄒倩.透明角膜反眉形切口超聲乳化人工晶狀體植入術臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2007，7(2):522-523.

9 萬新娟，劉誼，張軍軍.不同切口位置白內障超聲乳化吸出術后角膜散光變化的分析［J］.國際眼科雜志，2009，9(4):727-730.

10 劉筱楠，趙桂秋，王青，趙善瑤，徐強，劉靜，等.散光對多焦點人工晶狀體眼視覺質量的影響［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012，6(15):4523-4525.