談旭華 姚勇 孫松 周鴻亞 曹建琴 鮑學(xué)英 石振宇

干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量及動(dòng)力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表面的損害，并伴有眼部不適癥狀的一類疾病。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化和視頻終端顯示器使用增多，干眼的發(fā)病率逐步上升，并呈低齡化發(fā)展的趨勢。目前干眼的治療方法主要有淚液替代療法、淚小點(diǎn)栓塞術(shù)、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑滴眼液、性激素及手術(shù)治療等，但各種療法均有其局限性。我科近年來使用臍帶血清滴眼液治療中重度干眼患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集眼科門診及風(fēng)濕科病房的中重度干眼患者22例44眼，其中女17例，男5例，年齡 18～56 歲，其中 Sj?gren 綜合征 9 例，非 Sj?gren綜合征12例，移植物抗宿主病1例。所有患眼除干眼外均無眼部疾病史、手術(shù)史、角膜接觸鏡配戴史、眼部過敏史等。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)［1］。所有患者經(jīng)不含防腐劑的人工淚液治療3個(gè)月以上，主觀癥狀和客觀檢查無明顯改善。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者予以臍帶血清滴眼液治療，每天8次，每次1滴，使用后眼液置于4℃冰箱存放，1 d使用1支。有人工淚液使用史的患者需經(jīng)2周的洗脫期。臍帶血來自順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，于懷孕8周和38周抽血檢查以除外乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血液傳播性疾病，并取得孕婦知情同意。在分娩后，抽取臍靜脈血約100 mL于非抗凝血袋，在常溫(18～25℃)豎立靜置2 h，使血清充分從血凝塊中析出，在無菌操作臺(tái)上用針筒抽取上清液以3000 r·min-1離心 15 min。平衡鹽溶液(BSS)按1∶4稀釋成體積分?jǐn)?shù)20%的臍帶血清，輕微搖勻后分裝入無菌眼液瓶中，1 mL/瓶。每個(gè)瓶子密封并貼好標(biāo)簽，于-20℃冰箱中保存。每次制作眼液時(shí)需隨機(jī)取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)無菌生長后方可使用。

1.3 檢查隨訪 在治療前及治療后1周、1個(gè)月行眼科常規(guī)檢查:視力、裂隙燈、眼底鏡檢查;行干眼癥狀調(diào)查量表評分;干眼特殊檢查(淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光素染色試驗(yàn));檢測淚液中IL-6含量變化。于治療前及治療后1個(gè)月行結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查。檢查方法如下:(1)干眼癥狀調(diào)查量表評分:按眼疲勞、干澀感、異物感、燒灼感、眼脹感、眼痛感、畏光、眼紅8個(gè)癥狀進(jìn)行評分，按癥狀輕重從0分至 9分打分，記錄總分。(2)淚膜破裂試驗(yàn)(BUT):在熒光素鈉試紙(天津晶明公司)上滴入1滴生理鹽水眼液，置入下結(jié)膜囊內(nèi)，取出試紙。矚患者瞬目5次后，睜開眼睛，記錄角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，記錄3次取平均值，BUT≤10 s為異常;(3)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠ試驗(yàn)，SIt):取標(biāo)準(zhǔn)淚液檢測試紙(天津晶明公司)，一端反折5 mm，置入下瞼中外1/3結(jié)膜囊，輕輕閉眼5 min，讀出試紙浸濕長度。SIt≤10 mm/5 min為異常。(4)角膜熒光素染色評分:角膜染色后分四個(gè)象限計(jì)分。0分:角膜無染色;1分:角膜點(diǎn)狀染色 ＜5點(diǎn);2分:角膜點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn);3分:角膜點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn)，并有絲狀或塊狀染色。記錄4個(gè)象限總分。(5)結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查:檢查前結(jié)膜囊內(nèi)滴愛爾卡因1滴，5 min后，濾紙吸去結(jié)膜囊淚液，用無齒鑷夾持準(zhǔn)備好的7 mm×7 mm圓形醋酸纖維膜，囑患者向鼻側(cè)看，將毛面朝下貼于顳側(cè)球結(jié)膜表面，用棉簽輕輕加壓，3～5 s之后撕下。體積分?jǐn)?shù)95%酒精固定10～30 min，然后依次用體積分?jǐn)?shù)0.5%高碘酸氧化，過碘酸希夫染色劑染色，偏重亞硫酸漂洗，蘇木素復(fù)染，二甲苯透明，中性樹脂固定，置于雙目光學(xué)顯微鏡下檢查。采用Nelson［2］分級標(biāo)準(zhǔn)評估治療前后結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生程度，并計(jì)算杯狀細(xì)胞密度(每平方毫米杯狀細(xì)胞數(shù))。(6)淚液IL-6含量檢測:用毛細(xì)管法采集淚液:所有患者清晨8∶00-10∶00由同一醫(yī)師采集淚液?；颊咴跀?shù)次眨眼后用25 μL毛細(xì)管在外眥收集淚液約15 μL，-80℃保存?zhèn)錂z。將樣本取出，室溫復(fù)融，每個(gè)樣本取10 μL備檢。采用ELISA法檢測外周血IL-6含量，試劑盒(蘇州躍亞公司):在酶標(biāo)包被板上設(shè)標(biāo)準(zhǔn)孔10孔(每孔50 μL)，設(shè)2孔空白對照孔，余樣品孔先加樣品稀釋液40 μL，再加待測樣品10 μL，溫育，洗滌，加酶，再溫育，洗滌，顯色，終止反應(yīng)。以空白孔調(diào)零，450 nm波長依序測量各孔的吸光度(OD值)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)樣品的OD值由標(biāo)準(zhǔn)曲線算出相應(yīng)的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，結(jié)膜印跡細(xì)胞Nelson分級采用非參數(shù)的paired Wilcoxon signed-rank檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干眼癥狀調(diào)查量表評分及檢查結(jié)果 患者治療前及治療后1周、1個(gè)月癥狀調(diào)查量表評分、BUT、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光素染色評分結(jié)果見表1。治療后1周各項(xiàng)檢查指標(biāo)與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1個(gè)月癥狀調(diào)查量表評分、BUT、角膜熒光素染色評分與治療前相比均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.001)，但淚液分泌量無明顯增加(P=0.054)。

表1 治療前后干眼患者臨床檢查指標(biāo)的變化Table 1 Comparison of clinical parameters of dry eye before and after treatment

2.2 結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查 治療前中重度干眼患者多表現(xiàn)為Nelson分級的Ⅱ～Ⅲ級，結(jié)膜上皮細(xì)胞大而多形、分散、核變小，杯狀細(xì)胞數(shù)量減少。經(jīng)臍帶血滴眼液治療1個(gè)月后患者多表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ級，上皮細(xì)胞恢復(fù)小而圓的形態(tài)，數(shù)量多，核圓而大，杯狀細(xì)胞數(shù)量增多(圖1)。治療前后Nelson分級采用非參數(shù)的paired Wilcoxon signed-rank檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001;見表2)。杯狀細(xì)胞密度治療前及治療后分別為(89.77±15.85)mm-2，(161.36±24.79)mm-2，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-36.077、P ＜0.001)。

表2 治療前后結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查Nelson分級變化Table 2 Comparison of Nelson grade of conjunctival impression cytology before and after treatment

Figure 1 Changes of conjunctival impression cytology before and after treatment.A:Nelson gradeⅢbefore treatment;B:Nelson grade I at 1 month after treatment 患者治療前后400倍光鏡下結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)PAS染色變化。A:治療前NelsonⅢ級;B:治療1個(gè)月后Nelson I級

2.3 淚液IL-6含量 患者治療前及治療后1周、1個(gè)月淚液IL-6含量分別為(35.25±9.65)ng·L-1、(34.68±9.88)ng·L-1和(20.15±6.66)ng·L-1。治療后1周與治療前淚液中IL-6含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.184)，治療后1個(gè)月與治療前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討論

干眼是眼科常見疾病，主要癥狀有干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、視疲勞、角膜接觸鏡不耐受等。輕度干眼影響工作和生活，重度干眼可導(dǎo)致眼表尤其是角膜組織干燥、融解、穿孔，嚴(yán)重危害視功能。近年來干眼發(fā)病率逐步上升，干眼的研究和防治工作越來越受到重視。流行病學(xué)研究顯示33.7%老年人患有干眼，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［3］。

目前干眼的治療方法主要有淚液替代療法、淚小點(diǎn)栓塞術(shù)、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑滴眼液、性激素及手術(shù)治療等，但各種療法均有其局限性［4］?；A(chǔ)研究表明自體血清成分和天然淚液相似且濃度相近，含有表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血小板源性生長因子-AB、纖維生長因子、肝細(xì)胞生長因子、纖維連接蛋白、維生素A、抑菌因子如IgG、溶菌酶等多種活性成分［5］。因此臨床中自體血清滴眼液廣泛應(yīng)用于中重度干眼、慢性移植物抗宿主病導(dǎo)致的干眼、持續(xù)角膜上皮細(xì)胞缺損、Mooren角膜潰瘍等多種眼表疾病，取得了較好的療效［6-8］。但該療法需反復(fù)抽取患者的外周靜脈血，且取血量大，對于老人、兒童、血管異常、體質(zhì)虛弱及不能耐受大量抽血的患者不適用。

國外研究報(bào)道臍帶血清同樣含有重要淚液成分和多種生長因子，如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、神經(jīng)生長因子、胰島素樣生長因子、纖維連接蛋白、P物質(zhì)、維生素 A等多種活性成分，且濃度高于自體血清滴眼液［9-10］。因此，從2010年我們開始用臍帶血清滴眼液治療中重度干眼患者，取得了很好的療效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。本研究結(jié)果顯示治療后1周患者干眼癥狀和體征沒有明顯改善，但治療后1個(gè)月除淚液分泌量外干眼癥狀評分、BUT、角膜熒光素染色評分均明顯改善。而結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查Nelson分級明顯降低，杯狀細(xì)胞密度較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

IL-6是一種調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，是T細(xì)胞和B細(xì)胞功能的重要調(diào)節(jié)因子，參與結(jié)膜上皮細(xì)胞的增生和分化，常與 IL-1、TNF發(fā)生交互協(xié)同作用，是反映干眼嚴(yán)重程度的指標(biāo)，與干眼癥狀和體征有很好的相關(guān)性［12］。本研究顯示，中重度干眼患者經(jīng)臍帶血清滴眼液治療1個(gè)月后，淚液中IL-6含量顯著降低，提示治療后眼表微環(huán)境得到改善，眼表損傷和炎癥反應(yīng)顯著減輕，與患者臨床癥狀和體征的改善相一致。

綜上所述，本研究證實(shí)臍帶血清滴眼液能有效地改善干眼患者的臨床癥狀和體征，減輕眼表炎癥，且取材方便、制備簡單、價(jià)格低廉、無毒副作用。而且一次分娩可以獲取大量的臍帶血，制成的血清可以使用于多例患者，避免了制備自體血清滴眼液需反復(fù)抽取患者自身血液的缺點(diǎn)，尤其適用于年齡較大、體質(zhì)虛弱、不適合反復(fù)抽血的患者，具有很高的實(shí)用性，易于基層醫(yī)院大面積的推廣。

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