周尚昆 唐由之 馮俊 陳有信 戴虹 王慧娟

濕性老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是一種嚴(yán)重的危害患者視力的常見(jiàn)眼科疾病。由于該病的確切病因尚不太明確，因此治療極為棘手，國(guó)際上治療該病的方法主要有光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)、玻璃體內(nèi)注射抗 VEGF藥物以及手術(shù)等［1］。這些方法在維持患者視力方面發(fā)揮了一定的作用，但存在著容易復(fù)發(fā)、費(fèi)用昂貴、對(duì)正常組織可能造成損傷等一系列問(wèn)題。中醫(yī)藥作為我國(guó)的傳統(tǒng)療法，有取材較廣、價(jià)格低廉、服用安全等特點(diǎn)。為了客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療濕性AMD的臨床效果，我們從2009年2月到2010年6月采用唐由之教授經(jīng)驗(yàn)方明睛顆粒中藥和PDT分別治療濕性AMD，并進(jìn)行了臨床配對(duì)研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例(120眼)均為2009年2月及2010年6月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、北京醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院就診的濕性AMD患者。其中，明睛顆粒組年齡 54～81(68.98±9.26)歲，病程 1～83(19.27±19.16)個(gè)月。對(duì)照組年齡 51～83(69.85±8.17)歲，病程 1～72(18.70±17.68)個(gè)月;對(duì)2組患者年齡、病程以及治療前的視力分布情況進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，2組間有可比性。

1.2 研究方法 臨床配對(duì)研究:將年齡相當(dāng)(相差5歲以?xún)?nèi))，同一時(shí)期(3個(gè)月內(nèi))就診的患者，以眼底表現(xiàn)為依據(jù)［2］，將濕性 AMD分為早、中、晚3期，將處于同一時(shí)期的患者進(jìn)行1∶1配對(duì)研究，每組60例(60眼)，共120例(120眼)。本研究為期6個(gè)月，包括篩選階段、3個(gè)月的治療階段以及為期3個(gè)月隨訪結(jié)束階段。其中，明睛顆粒組采用唐由之經(jīng)驗(yàn)方明睛顆粒治療，對(duì)照組采用PDT進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視力療效標(biāo)準(zhǔn) 所采用視力表為國(guó)際對(duì)數(shù)視力表。提高:視力提高2行或以上;穩(wěn)定:視力提高或下降1行或保持不變;下降:視力下降2行或以上［3］。

1.3.2 眼底療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:眼底出血滲出面積較治療前減少大于等于75%。有效:眼底出血滲出面積較治療前減少75%～25%。無(wú)效:眼底出血滲出面積較治療前減少小于25%，甚至較治療前增大［4］。

1.3.3 相干光斷層掃描CNV活動(dòng)性分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)展期:視網(wǎng)膜RPE反射層中出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣高反射區(qū)域?；顒?dòng)期:神經(jīng)上皮層下多層增厚的高反射區(qū)域，或神經(jīng)上皮層脫離、水腫;組織結(jié)構(gòu)為粗大管狀的新生血管和增生的紡錐狀RPE細(xì)胞。退變期:RPE反射層中圓頂狀高反射區(qū)，其下為中等反射區(qū)，或瘢痕形成［5］。

1.4 隨訪 隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者最佳矯正視力、眼底出血滲出吸收情況、新生血管活動(dòng)性、臨床醫(yī)療費(fèi)用等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間及治療前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力療效比較 治療3個(gè)月，明睛顆粒組視力提高22眼，穩(wěn)定16眼，下降22眼;對(duì)照組提高8眼，穩(wěn)定35眼，下降17眼。兩組患者視力療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，明睛顆粒組和對(duì)照組的平均秩次分別為57.65、63.35，Z=0.960，P=0.337。說(shuō)明在穩(wěn)定視力方面兩組療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組眼底療效比較 治療3個(gè)月，明睛顆粒組顯效20眼，有效4眼，無(wú)效36眼;對(duì)照組顯效8眼，有效17眼，無(wú)效35眼。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組眼底療效比較，明睛顆粒組和對(duì)照組的平均秩次為 58.43、62.57，Z=0.739，P=0.460。說(shuō)明在眼底療效方面兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 各組治療前后癥狀改善情況 明睛顆粒組治療前后眼底出血滲出吸收情況比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，t=2.055，P=0.047，說(shuō)明該藥能促進(jìn)眼底出血滲出的吸收，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療前后視力及視網(wǎng)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(視力:t=－0.712，P=0.479;視網(wǎng)膜厚度:t=－0.292，P=0.780)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患者視力及黃斑部病情穩(wěn)定。對(duì)照組治療前后視力、出血滲出面積以及視網(wǎng)膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(視力:t=－0.023，P=0.982;出血滲出面積:t=0.670，P=0.507;視網(wǎng)膜厚度:t=0.393，P=0.702)，說(shuō)明 PDT治療前后眼部癥狀改善不明顯(表1)。

2.4 明睛顆粒組治療前后脈絡(luò)膜新生血管活動(dòng)情況 治療前明睛顆粒組脈絡(luò)膜新生血管(CNV)活動(dòng)期34眼(56.67%)，治療后3個(gè)月，CNV的活動(dòng)性下降，活動(dòng)期 19眼(31.67%);和治療前相比，Z=－1.907，P=0.057，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。到 6個(gè)月時(shí)，活動(dòng)期CNV患者減少到13眼(21.67%);6個(gè)月時(shí)，CNV 活動(dòng)性和治療前相比，Z=－4.846，P=0.000。說(shuō)明隨著時(shí)間的推移CNV的活動(dòng)性逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 安全性分析 明睛顆粒組2例出現(xiàn)輕度腹瀉，1例出現(xiàn)惡心、厭食癥狀，調(diào)整用藥后癥狀消失;對(duì)照組有4例在注射藥物后出現(xiàn)背痛，休息后緩解。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

2.6 隨訪情況 隨訪3個(gè)月，明睛顆粒組繼續(xù)口服中藥，眼底再次出血5眼。對(duì)照組眼底再次發(fā)生出血9眼;對(duì)照組治療2次19眼，治療1次后改為玻璃體內(nèi)注射lucentise者2眼，均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 各組平均醫(yī)療費(fèi)用 6個(gè)月內(nèi)明睛顆粒組檢查及藥物費(fèi)用為(3160.17±1309.34)元，對(duì)照組為(32 349.33±7897.94)元。兩組比較 t=11.519，P=0.000;說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用方面2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，明晴顆粒組平均醫(yī)療費(fèi)用少。

表1 治療3個(gè)月后各組眼部癥狀改善情況比較Table 1 Comparison of ocular symptom improvement after treatment of 3 months in two groups ()

表1 治療3個(gè)月后各組眼部癥狀改善情況比較Table 1 Comparison of ocular symptom improvement after treatment of 3 months in two groups ()

Group Before treatment Visuary acuity Area of hemorrhage and exudates(S/pd)Retinal thickness(l/μm)3 months after treatment Visuary acuity Area of hemorrhage and exudates(S/pd) Retinal thickness(l/μm)MingJing KeLi 0.26±0.25 2.14±1.46 217.00±26.96 0.30±0.31 1.63±1.60 214.29±13.30 Control 0.26±0.21 3.62±3.12 300.15±96.70 0.26±0.22 3.34±2.86 311.69±125.23

3 討論

AMD是一種危害嚴(yán)重、容易致盲的眼科疾病。該病發(fā)生后，患者常出現(xiàn)視物模糊、視力下降等癥狀，病情嚴(yán)重的還可導(dǎo)致失明。PDT是國(guó)際上公認(rèn)的治療濕性AMD的方法之一。它是一種激光誘導(dǎo)的光化學(xué)反應(yīng)，主要是通過(guò)靜脈將光敏劑注射到體內(nèi)，當(dāng)光敏劑到達(dá)眼內(nèi)靶組織時(shí)，選擇光敏劑最大吸收光的波長(zhǎng)進(jìn)行照射，激活光敏劑產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基等，引起血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)血小板凝集，導(dǎo)致血管的閉塞［6］，從而達(dá)到治療 CNV的目的。TAP研究小組研究表明［7］，在1 a的隨機(jī)治療中，PDT的益處是明顯的。但是，PDT治療費(fèi)用昂貴，需多次重復(fù)治療，并且年輕患者治療后RPE易過(guò)度反應(yīng)，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用［8］。

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療濕性AMD也取得了一定的療效，從中醫(yī)“治病求本”的角度出發(fā)可以調(diào)理臟腑、平衡陰陽(yáng)、滋養(yǎng)肝血，相當(dāng)于改善了全身和黃斑區(qū)域的缺血缺氧狀態(tài)，為病情穩(wěn)定提供了保障［9］。我們前期研究發(fā)現(xiàn)［10］，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體機(jī)能逐漸減退，氣血津液化生能力不足，容易導(dǎo)致陰虛血熱，瘀血內(nèi)生，眼內(nèi)出血頻發(fā)，新生血管形成，嚴(yán)重影響患者視力。在治療上應(yīng)當(dāng)選用具有涼血化瘀、滋陰養(yǎng)血明目的中藥進(jìn)行治療?；谝陨险J(rèn)識(shí)，我們以旱蓮草、生蒲黃等7味中藥，組成了經(jīng)驗(yàn)方明睛顆粒對(duì)濕性AMD進(jìn)行治療。從本研究的結(jié)果來(lái)看:明睛顆粒能穩(wěn)定并改善患者視力。治療3個(gè)月，患者視力穩(wěn)定并提高的占到了63.33%。在平均醫(yī)療花費(fèi)及防止復(fù)發(fā)方面，明睛顆粒和PDT比較復(fù)發(fā)率低，臨床花費(fèi)少(P＜0.05)，表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。

明睛顆粒治療濕性AMD的可能機(jī)理在于:它能促進(jìn)眼底病理產(chǎn)物如出血、滲出等的吸收。治療后眼底出血滲出面積較治療前明顯減小(P＜0.05);另一方面，明睛顆粒能抑制CNV的生長(zhǎng)，降低其活動(dòng)性。用該藥治療濕性AMD 6個(gè)月，CNV活動(dòng)性和治療前相比明顯降低(P＜0.05)。我們前期的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果［11］也表明:明睛顆粒能夠降低小鼠外周血液內(nèi)促新生血管因子的含量，抑制實(shí)驗(yàn)性 CNV的生長(zhǎng)。據(jù)此推測(cè)服用明睛顆粒后濕性AMD患者抗新生血管因子的釋放減少，抑制了CNV的生長(zhǎng)，使眼底出血、滲出水腫等嚴(yán)重影響視力的病理產(chǎn)物的生成減少甚至消失，從而使患者的視力得到改善和提高。

我們?cè)谂R床中還發(fā)現(xiàn):有不少患者服用明睛顆粒后失眠以及心血管方面的癥狀也得到了不同程度的改善。由于AMD病因較為復(fù)雜，和衰老、心血管系統(tǒng)等有一定的相關(guān)性，而本方中主藥在延緩衰老以及內(nèi)科心血管等疾病中也大量應(yīng)用，推測(cè)患者相關(guān)疾病的改善，消除了引起AMD的誘因，延緩了濕性AMD的進(jìn)程及發(fā)展。

總之，明睛顆粒和 PDT相比同樣能穩(wěn)定濕性AMD患者的視力，抑制CNV生長(zhǎng)，降低其活動(dòng)性，醫(yī)療費(fèi)用少，符合我國(guó)國(guó)情，故采用中藥明睛顆粒治療濕性AMD是一種不錯(cuò)的選擇。由于本研究觀察時(shí)間較短，該方對(duì)CNV的抑制作用是否能夠使CNV完全萎縮甚至消除，還需要長(zhǎng)期的臨床觀察，明睛顆粒治療濕性AMD的遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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