王志立 李曉華 李士清 董應(yīng)麗 李萍

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是各種原因?qū)е曼S斑區(qū)或其附近的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮之間的局限性漿液性脫離，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮損害［1］。自發(fā)熒光(autofluorescence，AF)包括脂褐素相關(guān)的自發(fā)熒光(lipofuscin-related fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)和黑色素相關(guān)的近紅外自發(fā)熒光(melanin-related near-infrard fundus autofluorescence，NIA)，是一種無創(chuàng)性檢測視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)細(xì)胞損害的重要方法［2］。FAF已應(yīng)用到老年性黃斑變性、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管及CSC等眼底病中［3-5］，但NIA在慢性遷延性 CSC中應(yīng)用的報(bào)道尚少。為此，我們回顧性分析了在我院就診的一組慢性遷延性CSC患者兩種自發(fā)熒光的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年5月經(jīng)我院眼科確診為慢性遷延性CSC的患者57例63眼為研究對象。其中，男41例45眼，女16例18眼，年齡 24～42歲，病史 3個(gè)月～1 a，視力 0.1～0.6。排除伴有葡萄膜炎、青光眼、眼外傷及其他黃斑病變者。

1.2 方法 所有患者檢查前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，行眼底彩色照相、直接檢眼鏡檢查。采用德國海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀(Spectralis HRA)行熒光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)檢查。在熒光素注射前，分別行FAF和NIA檢查，使用HRA自帶軟件處理后得到FAF和NIA圖像。然后將100 g·L－1的熒光素鈉針(international Medication Systerms，Limited，USA)5 mL經(jīng)過敏預(yù)試驗(yàn)后5 s內(nèi)肘靜脈快速注入，F(xiàn)FA檢查持續(xù)時(shí)間為15 min，典型圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理后分析備用。

2 結(jié)果

2.1 慢性遷延性CSC滲漏點(diǎn)FFA、AF像 典型圖像見圖1-圖3。63眼在FFA造影早期呈不典型滲漏點(diǎn)或多發(fā)滲漏點(diǎn)等特征(圖1A、圖2A、圖3A)。在FAF上呈異常熒光表現(xiàn)者47眼(占74.6%)，分別表現(xiàn)為弱熒光39眼(占83.0%，圖1B)、強(qiáng)熒光3眼(占 6.4%，圖2B)、不典型熒光 5 眼(占 10.6%，圖3B)。NIA上呈異常熒光表現(xiàn)者59眼(占93.7%)，分別表現(xiàn)為弱熒光48眼(占81.4%，圖1C)、斑駁狀熒光5眼(占 8.5%，圖2C)、不典型熒光 6眼(占10.2% ，圖 3C)。

Figure 1 Leakage pinpoint of FFA and AF images in a 35-year old male patient with chronic CSC.A:FFA showed multiple fluorescein leakage pinpoints on temporal to macula of right eye(white arrowheads);B:Hypoautofluorescence of FAF corresponding to leakage pinpoints(black arrowheads);C:Hypoautofluorescence of NIA corresponding to leakage pinpoints(black arrowheads)35歲慢性遷延性CSC男性患者滲漏點(diǎn)FFA、AF像。A:右眼FFA示黃斑區(qū)顳側(cè)可見多個(gè)斑點(diǎn)狀熒光滲漏(白箭頭);B:FAF示滲漏點(diǎn)呈弱熒光(黑箭頭);C:NIA示滲漏點(diǎn)呈弱熒光(黑箭頭)

Figure 2 Leakage pinpoint of FFA and AF image in a 30-year old male patient with chronic CSC.A:FFA showed a fluorescein leakage pinpoint on macula of right eye(white arrowhead);B:Hyperautofluorescence of FAF corresponding to leakage pinpoint(white arrowhead);C:Mottled autofluorescence of NIA corresponding to leakage pinpoint(white arrowhead)，the abnormal autofluorescence of NIA corresponding to normal retina on FFA and FAF image(yellow arrowhead)30歲慢性遷延性CSC男性患者滲漏點(diǎn)FFA、AF像。A:右眼FFA示黃斑區(qū)針點(diǎn)狀熒光滲漏(白箭頭);B:FAF示對應(yīng)滲漏點(diǎn)呈強(qiáng)熒光(白箭頭);C:NIA示滲漏點(diǎn)呈斑駁狀熒光(白箭頭)，NIA異常熒光區(qū)與FFA和FAF正常視網(wǎng)膜區(qū)域相對應(yīng)(黃箭頭)

2.2 慢性遷延性 CSC眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)FFA、AF像 典型圖像見圖4-圖5。63眼FFA造影晚期呈斑片狀或類圓形強(qiáng)熒光(圖4A、圖5A)。FAF上呈異常熒光者50眼(占79.4%)，表現(xiàn)為弱熒光15 眼(占30.0%，圖4B)、強(qiáng)熒光 35 眼(占 70.0%，圖5B)。NIA上呈異常熒光者57眼(90.5%)，表現(xiàn)為顆粒樣混雜熒光51眼(占89.5%，圖4C)、弱熒光6眼(占10.5%，圖5C)。另外，在 FAF和 NIA上顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)范圍大于FFA者分別有23 眼和 33 眼，占 36.5%和 52.4%(圖5B-圖5C)。

Figure 3 Leakage pinpoint of FFA and AF image in a 39-year old male patient with chronic CSC.A:FFA showed multiple fluorescein leakage pinpoints on posterior pole of right eye(white arrowheads);B:Atypical autofluorescence of FAF corresponding to leakage pinpoint(black arrowheads);C:Atypical autofluorescence of NIA corresponding to leakage pinpoint(black arrowheads)39歲慢性遷延性CSC男性患者滲漏點(diǎn)FFA、AF像。A:右眼FFA示視網(wǎng)膜后極部多個(gè)斑點(diǎn)狀熒光滲漏(白箭頭);B:FAF示滲漏點(diǎn)呈不典型熒光(黑箭頭);C:NIA示滲漏點(diǎn)呈不典型熒光(黑箭頭)

Figure 4 Neurosensory retinal detachment of FFA and AF image in a 34-year old male patient with chronic CSC.A:FFA showed two shallow neurosensory retinal detachment areas formatted by two fluorescein leakage pinpoints on temporal and nasal to macula of right eye(white arrowheads);B:Central hypoautofluorescence and surrounding hyperautofluorescence of FAF corresponding to two shallow neurosensory retinal detachment areas(black arrowheads);C:Multiple particles like hybrid autofluorescence of NIA corresponding to two shallow neurosensory retinal detachment areas(black arrowheads)34歲慢性遷延性CSC男性患者神經(jīng)上皮脫離區(qū)FFA、AF像。A:右眼FFA示黃斑中心凹顳側(cè)及鼻上兩個(gè)斑點(diǎn)狀滲漏形成的淺脫離區(qū)(白箭頭);B:FAF示脫離區(qū)內(nèi)呈弱熒光，邊緣為強(qiáng)熒光(黑箭頭);C:NIA示脫離區(qū)可見多個(gè)顆粒狀熒光(黑箭頭)

Figure 5 Neurosensory retinal detachment leakage of FFA and AF image in a 29-year old female patient with chronic CSC.A:FFA showed shallow neurosensory retinal detachment areas on macula of left eye(white arrowhead);B:Hyperautofluorescence areas of FAF corresponding to the neurosensory retinal detachment areas(white arrowhead)，and the area of hyperautofluorescence was larger than that of FFA(black arrowhead);C:Hypoautofluorescence areas of NIA corresponding to neurosensory retinal detachment areas(white arrowhead)，and the areas of hypoautofluorescence was larger than that of FFA(black arrowhead)29歲慢性遷延性CSC女性患者神經(jīng)上皮脫離區(qū)FFA、AF像。A:左眼FFA示黃斑中心凹周圍及下方熒光脫離區(qū)(白箭頭);B:FAF示對應(yīng)脫離區(qū)為強(qiáng)熒光(白箭頭)，熒光波及范圍大于FFA(黑箭頭);C:NIA示脫離區(qū)為弱熒光(白箭頭)，熒光波及范圍大于FFA(黑箭頭)

2.3 慢性遷延性CSC眼正常視網(wǎng)膜區(qū)域FFA、AF像 在63眼中，F(xiàn)FA和FAF顯示正常的區(qū)域，而在NIA上表現(xiàn)異常者 3眼(圖2A-圖2C，黃箭頭)，占4.8%。

3 討論

Kellner等［6］研究表明，慢性遷延性 CSC患者視力及視功能損害往往比急性CSC嚴(yán)重，主要原因是滲漏點(diǎn)反復(fù)發(fā)作或多點(diǎn)滲漏導(dǎo)致視細(xì)胞與RPE細(xì)胞代謝紊亂，從而引起不可逆的視力障礙。FAF產(chǎn)生的主要熒光物質(zhì)是RPE細(xì)胞內(nèi)的脂褐質(zhì)成分，其主要來源于未被RPE細(xì)胞吞噬消化的感光細(xì)胞外節(jié)盤膜。NIA是二極管激光產(chǎn)生的787 nm的近紅外激光，主要反映黑色素分布的光學(xué)圖像［7］。臨床上利用FAF檢測RPE細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)成分的高低，利用NIA檢測黑色素的分布，進(jìn)而反映RPE細(xì)胞的功能狀態(tài)、代謝狀況及其損害情況［8-9］。

本研究中，慢性遷延性CSC患者滲漏點(diǎn)在FAF上表現(xiàn)為異常熒光者占74.6%，高于曹緒勝等［10］的64.3%，異常熒光偏高的原因可能與例數(shù)或患者的病程等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，滲漏點(diǎn)在FAF上呈弱熒光者占 83.0%，在 NIA上呈弱熒光者占81.4%，此研究結(jié)果與 Framme等［11］的研究結(jié)果相似。我們發(fā)現(xiàn)FAF弱熒光區(qū)與NIA弱熒光區(qū)相對應(yīng)。有研究表明，慢性遷延性CSC中FAF減弱可能為感光細(xì)胞缺失或廣泛死亡所致，F(xiàn)AF增強(qiáng)提示患者滲漏點(diǎn)位置RPE細(xì)胞降解代謝產(chǎn)物的能力下降，尚未出現(xiàn)顯著細(xì)胞壞死［12］。本研究中多數(shù)患者存在FAF和NIA弱熒光，進(jìn)一步證實(shí)慢性遷延性CSC患者存在色素上皮損害和功能下降，應(yīng)給予積極治療。

本研究中，慢性遷延性CSC患者神經(jīng)上皮脫離區(qū)FAF有多種異常表現(xiàn)，其中，F(xiàn)AF呈弱熒光者占30.0%，其余為強(qiáng)熒光。弱熒光斑與神經(jīng)上皮下積液遮擋相關(guān)，而強(qiáng)熒光主要顯示RPE損害［13］。慢性遷延性CSC患者神經(jīng)上皮脫離區(qū)在NIA上表現(xiàn)以混雜熒光為主，提示RPE存在不同程度的損害［14］。本研究也發(fā)現(xiàn)，慢性遷延性CSC患者NIA和FAF檢測到RPE損害區(qū)范圍較FFA顯示的病變區(qū)范圍大。我們推測與多次反復(fù)發(fā)作致使RPE損害范圍逐漸變大相關(guān)。FAF和NIA在檢測RPE細(xì)胞損害范圍方面均有一定優(yōu)勢［15］。因此，我們認(rèn)為FAF和NIA適用于對慢性遷延性CSC中RPE損害范圍的評估。

本研究中，少數(shù)CSC在FFA顯示正常的區(qū)域，同樣也可檢測到異常NIA，但未檢測到 FAF異常。我們的發(fā)現(xiàn)與以往報(bào)道的NIA較FAF能更早地檢測到 RPE的異常損害相一致［16］。周蕓蕓等［17］研究表明，在某些眼底未發(fā)現(xiàn)異常的疾病早期，F(xiàn)AF可能已經(jīng)發(fā)生了改變。因此，F(xiàn)AF和NIA不僅適合觀察慢性遷延性CSC病變區(qū)域RPE的變化，也適合于正常眼底范圍內(nèi)RPE變化的研究。

FAF和NIA不足之處在于不能替代FFA對滲漏點(diǎn)滲漏程度的評估，也不能替代光學(xué)相干斷層掃描(OCT)對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離的評估。因此，如能將FAF、NIA、FFA和 OCT結(jié)合起來，將能對慢性遷延性CSC提供更全面的評估。

總之，NIA聯(lián)合FAF可以用于觀察和評估慢性遷延性CSC視網(wǎng)膜滲漏點(diǎn)和神經(jīng)上皮脫離區(qū)RPE損傷情況，也適用于觀察病變范圍外正常區(qū)域RPE的變化，有助于臨床上對慢性遷延性CSC治療前后RPE情況的評估。

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