劉廣峰 顧錚 范穎 孟忻 高新曉 藺潔 王華 賈羽頌 付秀穩(wěn) 汪軍

急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變(acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR)是一類部分視網(wǎng)膜外層功能障礙性疾病。Gass［1］在1993年系統(tǒng)論述了此病，此病單眼或雙眼發(fā)病，常累及中青年女性，早期眼底改變多不明顯，診斷主要依靠視野、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)等檢查手段［2-3］。目前此病的具體定義和分類還不清楚，且尚未獲得組織學標本，對此病的研究還很不深入。隨著光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)設備的進步，研究發(fā)現(xiàn)AZOOR患者視網(wǎng)膜外層發(fā)生了與視野相對應的區(qū)域病變［1-5］。目前頻域 OCT檢查可以獲得類似于組織學結(jié)構(gòu)的活體視網(wǎng)膜斷層圖像，通過頻域OCT檢查可以明確AZOOR病灶累及視網(wǎng)膜的位置及程度，對深入了解此病的組織病理學改變有重要的價值。本研究對AZOOR患者的頻域OCT圖像進行分析，以期發(fā)現(xiàn)其組織學特征，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年11月在我院眼科診斷為AZOOR的患者5例(5眼)，其中男1例，女4例;年齡23～29歲，平均26.0歲;病程3～28 d，平均15.2 d。所有患者均為單眼發(fā)病，其中右眼4眼，左眼1眼。所有患者均有不同程度的視力下降、視物不清，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為 0.15～0.80，其中 ＞0.50 以上者3例，1例為 0.15，1例為0.20。1例患者出現(xiàn)明顯的視物中心暗點，2例患者有明顯的畏光。AZOOR 診斷標準［3，6］:具有閃光感、眼前暗點、視野缺損、視力下降等臨床癥狀，早期眼底改變輕微或無改變，后期可有色素沉著或脫色素改變，伴有視野缺損，存在視網(wǎng)膜外層功能障礙。排除存在視野缺損或外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)功能異常且具有多發(fā)黃白色點狀或斑片狀病灶、多發(fā)性穿鑿樣脈絡膜瘢痕等明顯眼底改變者;排除一過性白點綜合征和多灶性脈絡膜炎。對照眼為健眼。

1.2 方法 所有患者采用國際標準對數(shù)視力表行BCVA檢查。OCT檢查采用 3D OCT-1000(日本Topcon公司)進行，第一種掃描方式:對患眼和健眼后極部進行水平線性掃描，掃描深度2 mm，掃描面積6 mm×6 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率18 μm，掃描模式512×128。OCT儀可以自動繪制出彩色的黃斑區(qū)OCT圖像和地形圖，并行ETDRS黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度分析，分析自內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮細胞(retinal pigment epithelium，RPE)層掃描區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜的厚度。黃斑區(qū)被劃分為3個同心圓，分別為直徑1 mm的中央?yún)^(qū)(C)，直徑＞1 mm而≤3 mm的內(nèi)環(huán)區(qū)，直徑 ＞3 mm而≤6 mm的外環(huán)區(qū)。在內(nèi)外環(huán)區(qū)分別有2條放射線分為上(S)、鼻(N)、下(I)、顳(T)4 個象限，共 9 個區(qū)，分別以 C1、S3、N3、I3、T3、S6、N6、I6、T6 編號表示。第二種掃描方式:3D OCT-1000采用過中心凹的水平線狀掃描模式，軸向分辨率5 μm。在此模式頻域OCT掃描中可以在外層視網(wǎng)膜圖像中看到4條高反射信號光帶，從內(nèi)到外第一條光帶對應外界膜(external limited membrane，ELM)層，第二條光帶為光感受器內(nèi)節(jié)/外節(jié)(inner segment/outer segment，IS/OS)層，第三條光帶為視錐細胞外節(jié)尖端(cone outer segment tip，COST)層，第四條光帶為 RPE層［7-8］。在中心凹處第三條和第四條光帶常融合在一起［9］。通過設備軟件中內(nèi)置的測量工具測量圖像上不同光帶之間的距離。中心凹ELM-RPE光帶間的距離指中心凹處視網(wǎng)膜外層第一條光帶內(nèi)側(cè)到第四條光帶外側(cè)之間的距離。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析處理。獨立樣本t檢驗比較患眼與健眼視網(wǎng)膜厚度的差異。用Pearson相關(guān)分析對視網(wǎng)膜厚度和中心凹ELM-RPE層間的距離變化與視力的相關(guān)性進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 OCT檢查一般結(jié)果 OCT檢查發(fā)現(xiàn)所有的患眼均有不同程度的視網(wǎng)膜外層損害。健眼眼底無明顯改變，黃斑區(qū)厚度正常。病例1患眼黃斑旁中心凹區(qū)域ELM層顯示模糊斷裂，IS/OS層中心凹下及旁中心凹顯示不清，旁中心凹處缺失，COST層缺失(圖1);病例2患眼黃斑中心凹下及旁中心凹區(qū)域ELM層顯示模糊，IS/OS層中心凹下顯示不清，旁中心凹處斷裂，COST層缺失，RPE層內(nèi)側(cè)受累(圖2);病例3患眼黃斑中心凹下及旁中心凹區(qū)域ELM層顯示模糊，IS/OS層中心凹下顯示不清，局部斷裂，COST層缺失;病例4患眼中心凹處ELM層向外凹陷，IS/OS層顯示不清，COST層缺失;病例5患眼中心凹旁IS/OS層顯示不清，局部COST層缺失。

2.2 視網(wǎng)膜厚度 4例患者患眼視網(wǎng)膜部分區(qū)域較健眼變薄，僅1例患者患眼較健眼稍有增厚?；佳垡暰W(wǎng)膜中央?yún)^(qū)域(C1)厚度為(258.03±12.66)μm，健眼(264.80±22.60)μm，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.95，P ＞0.05)。

2.3 ELM-RPE層厚度 所有患者 ELM-RPE層厚度都有不同程度的變薄，患眼中心凹處ELM-RPE層厚度為(83.20±9.90)μm，健眼為(101.80±2.23)μm，差異有統(tǒng)計學意義(t=－4.09，P ＜0.05)。5 例患者健眼與患眼ELM-RPE層厚度的差值分別為15.01 μm、24.92 μm、34.05 μm、11.02 μm 和 6.95 μm，Pearson相關(guān)分析顯示患眼與健眼ELM-RPE層厚度的差值與患眼BCVA呈負相關(guān)(r=－0.94，P＜0.05)。

3 討論

Figure 1 OCT and fundus images of case 1.A:SD-OCT image showed IS/OS layer of affected eye was vague and broken under the parafovea，cone outer segment tip layer defected，and inner side of RPE was damaged(white arrowheads);B:Fundus color photo of affected eye showed no damage;C:Macular thickness analysis image of affected eye showed local retina was thickened;D:Healthy eye showed the clear four bands;E:Fundus color photo of healthy eye showed no damage;F:Macular thickness analysis image of healthy eye was normal 病例1 OCT及眼底照片。A:患眼OCT圖像示IS/OS層中心凹下顯示不清，旁中心凹處斷裂，COST層缺失，RPE層內(nèi)側(cè)受累(白箭頭);B:患眼眼底彩色照片無明顯改變;C:患眼黃斑區(qū)厚度分析圖提示患眼局部視網(wǎng)膜增厚;D:健眼4條光帶顯示清晰(白箭頭);E:健眼眼底彩色照片無明顯改變;F:健眼黃斑區(qū)厚度分析圖正常

Figure 2 OCT and fundus images of case 2.A:SD-OCT image showed IS/OS layer of affected eye was vague and broken under the parafovea，cone outer segment tip defected(white arrowheads);B:Fundus color photo of affected eye showed local depigmention in posterior pole;C:Macular thickness analysis image showed local retina was thinned;D:Healthy eye showed the clear four bands;E:Fundus color photo of healthy eye showed no damage;F:Macular thickness analysis image of healthy eye was normal 病例2 OCT及眼底照片。A:患眼OCT圖像示IS/OS層中心凹下及旁中心凹顯示不清，COST層缺失(白箭頭);B:患眼眼底彩色照片示后極部可見脫色素區(qū)域;C:患眼黃斑區(qū)厚度分析圖示局部視網(wǎng)膜變薄;D:健眼4條光帶顯示清晰;E:健眼眼底彩色照片無明顯改變;F:健眼黃斑區(qū)厚度分析圖正常

Gass［1］在 1993 年首先論述了 AZOOR，并將該病與一過性白點綜合征、急性特發(fā)性盲點擴大綜合征、急性黃斑視網(wǎng)膜病變、眼組織胞漿菌病、點狀內(nèi)層脈絡膜病變和多灶性脈絡膜炎等歸為一類成為AZOOR癥候群。這些疾病都好發(fā)于青年女性，并且患者都出現(xiàn)相應的視野和 ERG 改變［1，3，10］。目前AZOOR的病因和發(fā)病機制還不清楚，其診斷主要依靠一系列癥狀和臨床檢查結(jié)果，此病患者通常都會出現(xiàn)mfERG振幅降低和OCT上視網(wǎng)膜外層損害，這些檢查手段成為此病診斷的重要依據(jù)［11-12］。

本研究采用頻域OCT來研究AZOOR患者視網(wǎng)膜病變的特征。在頻域OCT黃斑區(qū)外視網(wǎng)膜圖像中有4條高反射信號光帶，這些光帶與視網(wǎng)膜外層有組織學上的對應關(guān)系，ELM層對應Müller細胞的微絨毛突起，IS/OS層對應光感受器細胞內(nèi)節(jié)富含線粒體的橢球體部，COST層對應光感受器細胞外節(jié)的接觸圓柱體區(qū)域，是視細胞外節(jié)被RPE細胞包被的區(qū)域，RPE層包括RPE細胞、Bruch膜和部分脈絡膜組織，在中心凹處與 COST 層信號融合在一起［7-9，13］。既往的時域OCT研究發(fā)現(xiàn)AZOOR患者在OCT檢查中表現(xiàn)出廣泛的視網(wǎng)膜外層損害，這些損害表現(xiàn)為不同程度的 IS/OS 層中斷、缺失或毛糙［12，14-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)AZOOR患者的視網(wǎng)膜損害主要出現(xiàn)在ELM層至 RPE層之間的區(qū)域，所有患者的COST層病變處幾乎都缺失或顯示不清，而且COST層的損害范圍要大于IS/OS層出現(xiàn)病變的范圍。這表明AZOOR患者OCT圖像中的COST層是其視網(wǎng)膜病變發(fā)生最顯著和敏感的部位。有研究顯示在AZOOR發(fā)病過程中COST層是最早出現(xiàn)病變的區(qū)域，而此層的損害也最難以恢復;在AZOOR恢復期患者中，即便患者mfERG和視力都得以恢復，COST層也未能恢復正常結(jié)構(gòu)［15-17］。這些證據(jù)均提示COST層可能是AZOOR損害的初始部位，也是主要累及的部位。明確AZOOR病變發(fā)生的初始位置對于探索此病的病因有重要意義。關(guān)于AZOOR病因目前有兩種觀點，一種是病毒通過視神經(jīng)或睫狀體感染誘發(fā)針對光感受器細胞的免疫反應，導致區(qū)域性光感受器的急性功能障礙或損害;另一種觀點認為此病是自身免疫性疾病的一種，在外界因素的刺激下誘發(fā)針對光感受器細胞的自身免疫反應［10，18］。COST層對應視細胞外節(jié)被RPE細胞包被的區(qū)域，提示AZOOR的病因可能是RPE細胞與視細胞外節(jié)接觸部位出現(xiàn)異常反應。

本研究分析了AZOOR患者視力與ELM-RPE層厚度之間的關(guān)系，關(guān)于ELM-RPE層厚度與患者視力之間關(guān)系的研究既往報道較少。AZOOR患者IS/OS層和COST層的選擇性損害是患者視力下降和視野、mfERG 異常的主要原因［4，15，17，19-22］。一般認為此病的視力下降多為輕度視力下降，但在本研究的這組病例里，有患者視力出現(xiàn)嚴重的損害，所以視力下降的程度不是此病診斷的依據(jù)，而視力下降嚴重的患者均出現(xiàn)黃斑中心凹處外層視網(wǎng)膜ELM-RPE層的嚴重萎縮［10-11］。本研究通過 Pearson相關(guān)分析證實AZOOR患者的ELM-RPE層厚度可能與患者的視力水平呈負相關(guān)。但是由于此病發(fā)病率較低，本研究的病例數(shù)較少，進一步明確二者的相關(guān)性需要進一步大樣本的研究。

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