李 霞，潘為領(lǐng)

肺動脈栓塞（pulmonary artery embolism，PE）是臨床上的常見病，為各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其誤診率、漏診率和死亡率高，且臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性，確診主要依靠影像學檢查。CT肺動脈成像（CT pulmonary angiography，CTPA）以其安全、無創(chuàng)、快速、特異性較高的特點成為首選檢查方法，尤其是64排CT的發(fā)展及應用突顯了其特點。隨著掃描時間的縮短，對比劑用量相應減少。本文旨在探討小劑量對比劑在256層CT肺動脈成像中的應用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011年05月—2012年09月臨床高度懷疑PE患者40例。男23例，女17例；年齡40～76歲，平均51歲。臨床癥狀有胸悶、氣短、呼吸困難、心前區(qū)不適等。所有患者行CTPA檢查，結(jié)果：正常17例，肺栓塞 13例。

1．2 方法 檢查采用飛利浦256層CT，檢查前均行碘過敏試驗。試驗方法：采用20 G留置針經(jīng)前臂靜脈注射1 ml碘海醇（350 mg），15 min后無不良反應者予以檢查。檢查過程中對患者進行吸氣屏氣訓練。掃描范圍：肺尖至肺底，頭－足側(cè)掃描。根據(jù)不同對比劑用量分為A（常規(guī)組）、B（小劑量）兩組，每組 20 例。A 組：碘海醇（350 mg／ml）50 ml，B 組：碘海醇（350 mg／ml）25 ml；兩組均使用智能跟蹤技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)于主動脈弓水平上腔靜脈內(nèi)，延遲時間 5．0～5．5 s，閾值 110 HU，速率 4．0～4．5 ml／s，注射完畢以相同速率注射生理鹽水 40 ml。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流200 mAs、掃描層厚0．9 mm，螺距因子 0．993，旋轉(zhuǎn)時間 0．5 s，重建間隔 0．9 mm，重建方法Standards，矩陣 512×512。

1．3 圖像后處理和圖像評價 將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，利用血管分析技術(shù)自動重建血管，后處理方法包括容積重組成像、最大密度投影、多平面重組、曲面重組。由2名有經(jīng)驗的CT醫(yī)師分別測量肺動脈干、主動脈弓水平上腔靜脈的CT值，取其平均值，采取雙盲法對肺動脈顯示情況按以下標準進行評價［1］。優(yōu)：肺動脈顯示清晰，上腔靜脈無或少量對比劑殘留，圖像無偽影；良：肺動脈顯示清晰，上腔靜脈有少量對比劑殘留，圖像輕微偽影；差：肺動脈顯示良好，上腔靜脈對比劑殘留明顯，圖像偽影較重，二維及三維圖像效果差。

1．4 統(tǒng)計學分析 兩組CTPA的肺動脈干與上腔靜脈的CT值比較采用t檢驗，圖像評級采用χ2檢驗，分析軟件為SPSS 13．0，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 肺動脈內(nèi)對比劑濃度 見表1。

表1 兩組肺動脈及上腔靜脈內(nèi)對比劑濃度測量結(jié)果（中位值）

2．2 上腔靜脈內(nèi)對比劑殘留對圖像的影響 兩組患者中，均顯示上腔靜脈內(nèi)有不同程度對比劑存留，7例產(chǎn)生了明顯偽影，影響了肺動脈的觀察，其中，常規(guī)組6例，小劑量組1例。

2．3 圖像質(zhì)量評價 兩組肺動脈內(nèi)對比劑濃度水平在250～450 HU，均滿足診斷要求，兩組差異無統(tǒng)計學意義；根據(jù)上腔靜脈內(nèi)殘留對比劑的影響，常規(guī)組20例：優(yōu)5例、良8例、差7例；小劑量組20例：優(yōu)14例、良6例、無差者。

3 討 論

3．1 小劑量對比劑在CTPA應用的可行性 256層CT是新近推出的全新的MSCT，其X線管旋轉(zhuǎn)時間為0．27 s，80 mm超寬探測器大大縮短了掃描時間，掃描全肺僅需3 s。采用以往大劑量對比劑注射，經(jīng)常會出現(xiàn)掃描結(jié)束時對比劑仍未完成注射的情況，不僅造成對比劑的浪費，增加了對比劑不良反應風險，同時圖像質(zhì)量受到影響。一個理想的CTPA影像，不但肺動脈的各級分支應有很好的對比劑充盈增強，而且肺靜脈的增強應低于肺動脈，以利于肺動靜脈的影像區(qū)分，同時右心房與上腔靜脈內(nèi)的對比劑濃度也不應過高，防止形成硬束偽影影響肺動脈分支的觀察［2，3］。再者，CTPA 為血管內(nèi)增強，理論上是可用最少量對比劑，在肺動脈內(nèi)對比劑首過期間內(nèi)血對比劑濃度高峰期完成數(shù)據(jù)采集，即可達到強化要求。另一方面，對比劑通過前臂靜脈、上腔靜脈進入右心房、右心室到達肺動脈的路徑極短，循環(huán)極快。根據(jù)不同患者心排出量的不同，對比劑到達肺動靜脈的時間不同，一般在團注對比劑 9～15 s［4］。本文 B 組采用 25 ml小劑量對比劑，匹配40 ml生理鹽水，以 4．0～4．5 ml／s 速率推注，注射總過程約為14～16 s，對比劑的注射時間與其在肺動脈內(nèi)的通過時間大致相同，因此，CTPA小劑量對比劑（25 ml）在理論上是完全可行的，且本文結(jié)果中，B組肺動脈內(nèi)對比劑濃度仍在較高水平（361 HU），與A組數(shù)據(jù)比較統(tǒng)計學無明顯差異。

3．2 小劑量對比劑在CTPA應用的優(yōu)勢 急性PE患者常需多次復查，且間隔較短，小劑量對比劑的應用即減輕了患者的對比劑負荷，降低了對比劑腎病的發(fā)生概率，又避免加重患者已受損的心肺循環(huán)功能，同時還減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

團注對比劑后以相同速率注射40 ml生理鹽水可使對比劑的末端進入中央血池并利用了殘留在注射管及外周靜脈的對比劑，增加了對比劑使用效能以及靶血管強化程度。此外，該方法減少了對比劑的播散，改善了對比劑團注形態(tài)；增加了患者的水化程度，降低對比劑腎病的發(fā)生率。當匹配適量對比劑時，它明顯減少了上腔靜脈內(nèi)對比劑存留及所致的線束硬化偽影，在兩組數(shù)據(jù)中，上腔靜脈濃度有明顯差異。3．3 小劑量對比劑應用中的影響因素 對比劑到達肺動脈的循環(huán)路徑短，在CTPA檢查中，對比劑用量受體質(zhì)量影響不大；對比劑流率的選擇與用量密切相關(guān)，當對比劑用量相對固定時，提高注射流率則導致注射持續(xù)時間縮短，縮短了CT掃描的時間窗，錯過最佳掃描時機的概率就越大，并且，流率過快容易造成對比劑外滲；如果流率過慢則不易達到峰值，也會錯過最佳掃描時機，所以選擇合適的流率尤為重要，在本文患者中，一般采用 4．0～4．5 ml／s，均在血管強化的峰值時間進行掃描，兩組肺動脈內(nèi)對比劑水平281～449 HU，取得了良好的效果。如患者有心臟手術(shù)史、體弱、心肺功能減退導致射血無力，對比劑循環(huán)減慢，肺循環(huán)時間延長，使對比劑濃度減低，此時要適當提高注射速率和對比劑用量，以保證圖像質(zhì)量。

總之，在使用256層CT進行CTPA檢查時，應用小劑量對比劑（25 ml）聯(lián)合生理鹽水（40 ml）能夠獲得優(yōu)質(zhì)的圖像，并有效減少了對比劑的用量，降低了對比劑對腎功能潛在危害的發(fā)生率，具有良好的臨床應用價值。

［1］馬連菊，唐光健，付佳臻，等．肺動脈CT成像增強技術(shù)的優(yōu)化研究［J］．中華放射學雜志，2012，46（5）：416－419．

［2］蔡 欣，鄧 宇．多層螺旋CT在肺栓塞診斷中的應用［J］．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2005，21（1）：72－74．

［3］王振影，鄭厲明，馮平勇，等．肺灌注功能性多層CT對肺栓塞的診斷價值［J］．河北醫(yī)藥，2008，30（7）：685－686．

［4］黃凱齡，田軍章，江桂華，等．多層螺旋CT肺動脈成像的圖像后處理技術(shù)及應用［J］．醫(yī)學影像學雜志，2009，19（5）：528．