李 霞，潘為領(lǐng)

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary artery embolism，PE）是臨床上的常見病，為各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其誤診率、漏診率和死亡率高，且臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，確診主要依靠影像學(xué)檢查。CT肺動(dòng)脈成像（CT pulmonary angiography，CTPA）以其安全、無(wú)創(chuàng)、快速、特異性較高的特點(diǎn)成為首選檢查方法，尤其是64排CT的發(fā)展及應(yīng)用突顯了其特點(diǎn)。隨著掃描時(shí)間的縮短，對(duì)比劑用量相應(yīng)減少。本文旨在探討小劑量對(duì)比劑在256層CT肺動(dòng)脈成像中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2011年05月—2012年09月臨床高度懷疑PE患者40例。男23例，女17例；年齡40～76歲，平均51歲。臨床癥狀有胸悶、氣短、呼吸困難、心前區(qū)不適等。所有患者行CTPA檢查，結(jié)果：正常17例，肺栓塞 13例。

1．2 方法 檢查采用飛利浦256層CT，檢查前均行碘過(guò)敏試驗(yàn)。試驗(yàn)方法：采用20 G留置針經(jīng)前臂靜脈注射1 ml碘海醇（350 mg），15 min后無(wú)不良反應(yīng)者予以檢查。檢查過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行吸氣屏氣訓(xùn)練。掃描范圍：肺尖至肺底，頭－足側(cè)掃描。根據(jù)不同對(duì)比劑用量分為A（常規(guī)組）、B（小劑量）兩組，每組 20 例。A 組：碘海醇（350 mg／ml）50 ml，B 組：碘海醇（350 mg／ml）25 ml；兩組均使用智能跟蹤技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)于主動(dòng)脈弓水平上腔靜脈內(nèi)，延遲時(shí)間 5．0～5．5 s，閾值 110 HU，速率 4．0～4．5 ml／s，注射完畢以相同速率注射生理鹽水 40 ml。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流200 mAs、掃描層厚0．9 mm，螺距因子 0．993，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0．5 s，重建間隔 0．9 mm，重建方法Standards，矩陣 512×512。

1．3 圖像后處理和圖像評(píng)價(jià) 將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，利用血管分析技術(shù)自動(dòng)重建血管，后處理方法包括容積重組成像、最大密度投影、多平面重組、曲面重組。由2名有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)師分別測(cè)量肺動(dòng)脈干、主動(dòng)脈弓水平上腔靜脈的CT值，取其平均值，采取雙盲法對(duì)肺動(dòng)脈顯示情況按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［1］。優(yōu)：肺動(dòng)脈顯示清晰，上腔靜脈無(wú)或少量對(duì)比劑殘留，圖像無(wú)偽影；良：肺動(dòng)脈顯示清晰，上腔靜脈有少量對(duì)比劑殘留，圖像輕微偽影；差：肺動(dòng)脈顯示良好，上腔靜脈對(duì)比劑殘留明顯，圖像偽影較重，二維及三維圖像效果差。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組CTPA的肺動(dòng)脈干與上腔靜脈的CT值比較采用t檢驗(yàn)，圖像評(píng)級(jí)采用χ2檢驗(yàn)，分析軟件為SPSS 13．0，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度 見表1。

表1 兩組肺動(dòng)脈及上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度測(cè)量結(jié)果（中位值）

2．2 上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑殘留對(duì)圖像的影響 兩組患者中，均顯示上腔靜脈內(nèi)有不同程度對(duì)比劑存留，7例產(chǎn)生了明顯偽影，影響了肺動(dòng)脈的觀察，其中，常規(guī)組6例，小劑量組1例。

2．3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩組肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度水平在250～450 HU，均滿足診斷要求，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)上腔靜脈內(nèi)殘留對(duì)比劑的影響，常規(guī)組20例：優(yōu)5例、良8例、差7例；小劑量組20例：優(yōu)14例、良6例、無(wú)差者。

3 討 論

3．1 小劑量對(duì)比劑在CTPA應(yīng)用的可行性 256層CT是新近推出的全新的MSCT，其X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0．27 s，80 mm超寬探測(cè)器大大縮短了掃描時(shí)間，掃描全肺僅需3 s。采用以往大劑量對(duì)比劑注射，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)掃描結(jié)束時(shí)對(duì)比劑仍未完成注射的情況，不僅造成對(duì)比劑的浪費(fèi)，增加了對(duì)比劑不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)圖像質(zhì)量受到影響。一個(gè)理想的CTPA影像，不但肺動(dòng)脈的各級(jí)分支應(yīng)有很好的對(duì)比劑充盈增強(qiáng)，而且肺靜脈的增強(qiáng)應(yīng)低于肺動(dòng)脈，以利于肺動(dòng)靜脈的影像區(qū)分，同時(shí)右心房與上腔靜脈內(nèi)的對(duì)比劑濃度也不應(yīng)過(guò)高，防止形成硬束偽影影響肺動(dòng)脈分支的觀察［2，3］。再者，CTPA 為血管內(nèi)增強(qiáng)，理論上是可用最少量對(duì)比劑，在肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑首過(guò)期間內(nèi)血對(duì)比劑濃度高峰期完成數(shù)據(jù)采集，即可達(dá)到強(qiáng)化要求。另一方面，對(duì)比劑通過(guò)前臂靜脈、上腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到達(dá)肺動(dòng)脈的路徑極短，循環(huán)極快。根據(jù)不同患者心排出量的不同，對(duì)比劑到達(dá)肺動(dòng)靜脈的時(shí)間不同，一般在團(tuán)注對(duì)比劑 9～15 s［4］。本文 B 組采用 25 ml小劑量對(duì)比劑，匹配40 ml生理鹽水，以 4．0～4．5 ml／s 速率推注，注射總過(guò)程約為14～16 s，對(duì)比劑的注射時(shí)間與其在肺動(dòng)脈內(nèi)的通過(guò)時(shí)間大致相同，因此，CTPA小劑量對(duì)比劑（25 ml）在理論上是完全可行的，且本文結(jié)果中，B組肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃度仍在較高水平（361 HU），與A組數(shù)據(jù)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異。

3．2 小劑量對(duì)比劑在CTPA應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 急性PE患者常需多次復(fù)查，且間隔較短，小劑量對(duì)比劑的應(yīng)用即減輕了患者的對(duì)比劑負(fù)荷，降低了對(duì)比劑腎病的發(fā)生概率，又避免加重患者已受損的心肺循環(huán)功能，同時(shí)還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

團(tuán)注對(duì)比劑后以相同速率注射40 ml生理鹽水可使對(duì)比劑的末端進(jìn)入中央血池并利用了殘留在注射管及外周靜脈的對(duì)比劑，增加了對(duì)比劑使用效能以及靶血管強(qiáng)化程度。此外，該方法減少了對(duì)比劑的播散，改善了對(duì)比劑團(tuán)注形態(tài)；增加了患者的水化程度，降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。當(dāng)匹配適量對(duì)比劑時(shí)，它明顯減少了上腔靜脈內(nèi)對(duì)比劑存留及所致的線束硬化偽影，在兩組數(shù)據(jù)中，上腔靜脈濃度有明顯差異。3．3 小劑量對(duì)比劑應(yīng)用中的影響因素 對(duì)比劑到達(dá)肺動(dòng)脈的循環(huán)路徑短，在CTPA檢查中，對(duì)比劑用量受體質(zhì)量影響不大；對(duì)比劑流率的選擇與用量密切相關(guān)，當(dāng)對(duì)比劑用量相對(duì)固定時(shí)，提高注射流率則導(dǎo)致注射持續(xù)時(shí)間縮短，縮短了CT掃描的時(shí)間窗，錯(cuò)過(guò)最佳掃描時(shí)機(jī)的概率就越大，并且，流率過(guò)快容易造成對(duì)比劑外滲；如果流率過(guò)慢則不易達(dá)到峰值，也會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳掃描時(shí)機(jī)，所以選擇合適的流率尤為重要，在本文患者中，一般采用 4．0～4．5 ml／s，均在血管強(qiáng)化的峰值時(shí)間進(jìn)行掃描，兩組肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑水平281～449 HU，取得了良好的效果。如患者有心臟手術(shù)史、體弱、心肺功能減退導(dǎo)致射血無(wú)力，對(duì)比劑循環(huán)減慢，肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，使對(duì)比劑濃度減低，此時(shí)要適當(dāng)提高注射速率和對(duì)比劑用量，以保證圖像質(zhì)量。

總之，在使用256層CT進(jìn)行CTPA檢查時(shí)，應(yīng)用小劑量對(duì)比劑（25 ml）聯(lián)合生理鹽水（40 ml）能夠獲得優(yōu)質(zhì)的圖像，并有效減少了對(duì)比劑的用量，降低了對(duì)比劑對(duì)腎功能潛在危害的發(fā)生率，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］馬連菊，唐光健，付佳臻，等．肺動(dòng)脈CT成像增強(qiáng)技術(shù)的優(yōu)化研究［J］．中華放射學(xué)雜志，2012，46（5）：416－419．

［2］蔡 欣，鄧 宇．多層螺旋CT在肺栓塞診斷中的應(yīng)用［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（1）：72－74．

［3］王振影，鄭厲明，馮平勇，等．肺灌注功能性多層CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值［J］．河北醫(yī)藥，2008，30（7）：685－686．

［4］黃凱齡，田軍章，江桂華，等．多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像的圖像后處理技術(shù)及應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（5）：528．