張 帆 呂立陽，胡孟芬 宋達(dá)琳

心力衰竭（心衰）是嚴(yán)重危害著人類生命和健康的一種常見病，大多是由于冠狀動脈病變引起心肌廣泛缺血、變性、壞死和纖維化，導(dǎo)致心肌收縮和（或）舒張功能障礙所致［1，2］。早期表現(xiàn)為舒張性心衰，延遲診斷和治療可進(jìn)一步發(fā)展為收縮性心衰，嚴(yán)重影響患者的心功能和生活質(zhì)量。因此舒張性心衰的早期診治和療效的評估尤為重要。超聲心動圖作為無創(chuàng)性技術(shù)，可為臨床評價心功能提供有效的參考指標(biāo)。本研究采用超聲心動圖評價常規(guī)西藥配合注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心衰的療效，探討超聲心動圖在缺血性舒張性心衰早期診治和療效評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)選取 2011年01月—2012年12月在筆者所在醫(yī)院老年內(nèi)科經(jīng)心臟超聲確診的慢性缺血性舒張性心衰患者52例。男32例，女20例；年齡62～74歲，平均（69．2±7．21）歲。所有患者均符合國際心臟病學(xué)及 WHO 臨床命名的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1979），中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證，并排除非冠心病引起的心衰；因洋地黃類藥物中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損害者（血漿ALT＞正常參考值上線的 3倍，血漿肌酐水平≥442 μmol／L）；未控制的高血壓［收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），舒張壓≥100 mmHg］；血糖未滿意控制的糖尿病患者；既往對人參、麥冬、五味子有過敏史者。所有患者均簽署知情同意書。

1．2 儀器與方法

1．2．1 超聲檢查 采用 Philips IE 33超聲診斷儀，X3－1探頭，1～3 MHz頻率，記錄靜息狀態(tài)下標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長軸切面舒張末左室內(nèi)徑（LVDd），舒張末室間隔厚度（IVSd），左室后壁厚度（LVPWd）、左房內(nèi)徑（LAD）。以雙平面Simpson法測量LVEF值、左心室輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。采用雙盲檢測，所有數(shù)據(jù)均反復(fù)測量3次，取其平均值。住院治療12 d后進(jìn)行普通心臟超聲心動圖檢測；然后囑患者行平板運動，至心率穩(wěn)定達(dá)110次／min，1 min后終止，在同一部位記錄上述各指標(biāo)。所有患者均完成運動，取像滿意。

1．2．2 觀察指標(biāo) 觀察記錄治療前后的心衰癥狀與體征分級指標(biāo)、心功能分級，記錄心電圖、胸片（遠(yuǎn)達(dá)片、后前位、指標(biāo)：心胸比率）、心臟多普勒彩色超聲心動圖檢測指標(biāo)（收縮功能 LVEDV、LVESV、SV、CO、CI、EF， 舒張功能 E／A 等），測定血糖（PG）、三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC），進(jìn)行生活質(zhì)量評分。必要時加做血氣分析等其他相關(guān)檢查。采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測氨基末端腦利鈉肽前體（NT－proBNP）（biomelieux SA 生產(chǎn)試劑盒）。

1．2．3 臨床治療方法 患者按慢性缺血性舒張性心衰的治療原則，采取常規(guī)治療方案，包括利尿劑、β－受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）等，并在此基礎(chǔ)上加用注射用益氣復(fù)脈（凍干；天津天士力之驕藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：0．65 g／瓶；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 Z20060463）。給藥方案：5．2 g／次，1 次 ／d。用 250～500 ml 5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，約40滴 ／min。療程 14 d。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，非參數(shù)連續(xù)變量以中值（最小值～最大值）表示，自身前后對比采用配對Wilcoxon檢驗；計數(shù)資料分析用χ2檢驗變量間相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，并用多元逐步回歸分析獨立相關(guān)因素，以P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2．1 臨床結(jié)果 52例患者中高血壓 33例（63．5%），糖尿病12 例（23．1%），高血脂 35 例（67．3%），肥胖 19 例（36．5%），臨床給予利尿、降脂等西藥基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，給予益氣復(fù)脈治療，結(jié)果顯示：NT－proBNP水平明顯下降，運動耐量提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 治療前后超聲心動圖檢測結(jié)果 52例患者治療后左室射血分值（LVEF）為 69．5±4．83（66．5～73．0），較治療前 54．0±6．17（50．0～60．4）明顯升高（P＜0．05）；二尖瓣血流頻譜舒張早期峰值血流速度和舒張晚期峰值血流速度的比值（E／A）治療后為 1．0±0．09（0．9～1．1），較治療前 0．8±0．09（0．7～1．0）顯著升高（P＜0．05）；二尖瓣舒張早期峰值血流速度和二尖瓣環(huán)舒張早期峰值運動速度的比值（E／e’）治療后為 7．0±0．92（6．0～8．9），較治療前 10．6±1．07（9．4～12．7）顯著減低（P＜0．05；見圖1～4）。

圖1 缺血性舒張性心衰治療前二維超聲顯示左心室長軸切面

圖2 舒張期二尖瓣血流頻譜E、A峰峰值和E／A比值治療后改變

圖3 缺血性舒張性心衰治療后二維超聲顯示左心室長軸切面

圖4 收縮期主動脈血流頻譜峰峰值治療后改變

2．3 超聲心動圖主要參數(shù)和NT－proBNP的相關(guān)性分析 治療后 NT－proBNP 與 LVEF、E／A 呈負(fù)相關(guān)，分別為 r＝－0．432、－0．643，均為 P＜0．01；治療后 NT－proBNP 與心功能各指標(biāo)多因素逐步回歸分析顯示，舒張末期左心室內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張早期二尖瓣血流速度（E）、DT、左室等容舒張時間（IVRT）、E／A是NT－proBNP的獨立相關(guān)影響因素。見表1。

表1 52例治療后NT－proBNP與心功能各指標(biāo)多因素逐步回歸分析

2．4 其他療效指標(biāo)

2．4．1 癥狀療效 心絞痛基本消失為顯效；心絞痛未減輕，但發(fā)作次數(shù)減少＞30%為有效；心絞痛次數(shù)增加，疼痛時間延長為無效。

2．4．2 心電圖療效 治療后靜息心電圖缺血表現(xiàn)消失或平板運動試驗陰性為顯效；ST段回升0．05 mV，倒置T波變淺達(dá)50%以上或倒置，低平轉(zhuǎn)為直立為有效；ST－T無變化為無效；ST段下降，或T波倒置加深為病情加重。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病、高血壓心臟病發(fā)病率的增高，缺血性心衰的發(fā)病人數(shù)也相應(yīng)增多。心肌缺血最早表現(xiàn)為舒張功能障礙。實驗證實冠心病心絞痛的發(fā)生機(jī)制主要是心肌遲緩功能受損，只有當(dāng)持續(xù)的缺血并導(dǎo)致局部室壁運動障礙時，才引起收縮功能障礙。然而，臨床上對舒張功能不全性心衰的重視不如收縮性心衰，對舒張性心衰的研究起步較晚，這是一個不容忽視的問題。

本文結(jié)果顯示超聲心動圖能夠有效評價益氣復(fù)脈治療舒張性心力衰竭的療效，治療前后超聲檢測結(jié)果差異顯著，治療后IVS%LVPW%均顯著改善，LVEF、CO、CI明顯增加，心臟舒張功能（E／A）增強(qiáng)，左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI下降。同時，治療后患者血中NT－proBNP水平明顯下降，運動耐量提高，說明部分患者可減少利尿劑及降脂藥的使用。結(jié)果顯示超聲心動圖可提供心臟結(jié)構(gòu)和多種功能參數(shù)，能夠提供重要的預(yù)后信息。舒張功能指標(biāo)E峰、A峰及E／A值等，均可以客觀地反映心衰患者的舒張功能。舒張性心衰患者的收縮功能一般良好，LVEF大多正常，E／A比值＜1提示左心室舒張功能減退，此外等容舒張時間（IVRT）延長。運動超聲心動圖是將運動平板試驗與超聲心動圖結(jié)合起來的新技術(shù)。通過運動增加心肌耗氧量，誘發(fā)較高的血流動力學(xué)變化，來提高冠心病心肌缺血的檢出率。其檢測心肌缺血的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性高。因其無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)操作，并能確定患者血流動力學(xué)上的改變，可用于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，因此，是近年來得到信賴的客觀檢測手段之一并廣泛應(yīng)用于臨床。

注射用益氣復(fù)脈（凍干）作為心衰的輔助治療藥物具有良好的療效，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者對治療的滿意度［3，4］。超聲心動圖能夠量化中藥療效的指標(biāo)，提高舒張性心衰患者的檢出率，評價藥物的治療反應(yīng)。本研究利用超聲心動圖評價了中西醫(yī)結(jié)合藥物治療舒張性心衰的療效，超聲心動圖指標(biāo)、NT－proBNP水平的改善和患者的臨床癥狀的好轉(zhuǎn)具有一致性，其綜合評價注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療缺血性舒張性心力衰竭的臨床療效及安全性較為可靠。對于缺血性舒張性心衰，及早采取保護(hù)心肌的措施是有益的，早期診斷和治療有重要的臨床意義。

總之，對于缺血性舒張性心衰，超聲心動圖是一種能提高其檢出率的有價值的工具，并且能夠有效地預(yù)測藥物的治療反應(yīng)，能對缺血性心衰患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及評估心衰患者的預(yù)后提供一個簡便、客觀的量化指標(biāo)，應(yīng)在臨床上推廣使用。

［1］ Lopez AD．Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases［J］．World Health Star Q，1993，46（2）：91－96．

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2007年中國慢性心力衰竭診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1096．

［3］王宇宏，趙克明．生脈注射液治療冠心病心絞痛氣陰兩虛型療效觀察［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，6（11）：141－142．

［4］王曉霞．生脈注射液對心衰舒張功能不全的療效觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2008，17（3）：331－332．