陳世壯，張敏卓，張艷霞，白艷春，劉 靜

原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居惡性腫瘤的第二位，確診時(shí)多數(shù)患者已屬于中晚期，手術(shù)切除困難，治療效果欠佳，預(yù)后差。為了探討更佳的治療方法，筆者所在科2009年03月—2012年06月對(duì)收治的20例原發(fā)性肝癌，采用經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度，Endostatin）及中成藥制劑華蟾素注射液（cinobufagin injection，以下簡(jiǎn)稱華蟾素）行肝動(dòng)脈灌注治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 將20例原發(fā)性肝癌，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各10例。其中男16例，女4例；年齡36～62歲，平均49歲。診斷依據(jù)為血清甲胎蛋白（AFP）、影像學(xué)資料、病理細(xì)胞學(xué)、肝病背景及臨床表現(xiàn)等，均符合文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷5例，病理學(xué)／細(xì)胞學(xué)診斷15例。肝內(nèi)病灶為單發(fā)、多發(fā)，多發(fā)者3～5個(gè)病灶，均可測(cè)量，治療組病灶（巨塊型）最大為16 cm×13 cm×10 cm， 對(duì)照組最大為 14 cm×13．5 cm×11 cm。AFP＞20 ng／ml為陽(yáng)性［2］，治療前 AFP 最高者＞1210 ng／ml。入組患者均放棄手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征，體力狀況評(píng)分（KPS）≥60分，血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能基本正常，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。兩組治療前臨床資料基本相似，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料

1．2 治療方法 對(duì)照組采用TACE＋恩度方案。TACE：采用Seldinger法經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈插管，置入5FRH導(dǎo)管，常規(guī)行腹腔動(dòng)脈及肝動(dòng)脈造影，超選擇性插管成功后，根據(jù)病灶大小、腫瘤血供及患者的肝功能狀況等決定化療藥物及恩度劑量予以肝動(dòng)脈灌注，碘化油及化療藥局部肝動(dòng)脈栓塞（彌漫型不做栓塞）。灌注藥物：絲裂霉素10～20 mg，5－氟尿嘧啶1000 mg（或替加氟 1500 mg），阿霉素 20～40 mg（或表阿霉素40～60 mg），恩度（山東煙臺(tái)先聲麥得津生物工程有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 S20050088）15～30 mg。治療組采用 TACE＋恩度＋華蟾素方案，即在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加華蟾素（安徽金蟾生化股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z34020274）40～60 ml肝動(dòng)脈灌注。兩組患者均灌注恩丹西酮（歐貝）8 mg。經(jīng)上述治療后常規(guī)予以預(yù)防性抗感染治療3～5 d，保肝、對(duì)癥支持治療5～7 d。兩組均21 d（為1周期）后重復(fù)原方案治療。

1．3 療效評(píng)價(jià) 所有患者均在完成2個(gè)周期治療3周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1．3．1 AFP改變 AFP改變，以治療后AFP下降或轉(zhuǎn)陰率為判斷指標(biāo)，AFP及患者的癥狀變化在SD患者中綜合判斷分析，若病灶大小評(píng)為SD，而AFP有明顯下降或轉(zhuǎn)陰且腹脹、腹痛、厭油、納差等癥狀明顯改善即評(píng)為PR。

1．3．2 病灶改變 采用WHO推薦的RECIST實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：完全緩解（CR）：可見(jiàn)病灶消失，持續(xù)4周以上；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和至少減少30%；疾病進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶長(zhǎng)徑總和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶變化介于PR和PD之間。RR＝CR＋PR。

1．3．3 生活質(zhì)量（QoL）評(píng)價(jià) QoL評(píng)價(jià)主要參考 Karnofsky體力狀況評(píng)分（KPS）變化，以治療后KPS增加≥10分為QoL改善，變化＜10分為QoL穩(wěn)定，減少≥10分為QoL降低。至于藥物的不良反應(yīng)，按照國(guó)際通用的NCICTC的3．0版的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為0～4度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 AFP變化 治療后兩組AFP均有下降，治療組AFP下降或轉(zhuǎn)陰率為 75．0%（6／8），對(duì)照組為 42．9%（3／7）。兩組比較差異顯著（P＜0．05）。

2．2 近期療效 CR：肝內(nèi)病灶消失，僅存介入后碘化油痕跡，AFP降至正常。SD：肝內(nèi)病灶縮小不明顯，但乏力納差等癥狀有較明顯的改善。PD：肝內(nèi)介入病灶外出現(xiàn)肝內(nèi)新病灶，治療組出現(xiàn)1例，對(duì)照組2例。兩組比較差異顯著（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 20例患者近期療效

2．3 KPS評(píng)分 治療組KPS評(píng)分改善7例、穩(wěn)定2例、進(jìn)展1例；對(duì)照組KPS評(píng)分改善4例、穩(wěn)定4例、進(jìn)展2例。兩組QoL 改善率比較差異顯著（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

2．4 不良反應(yīng) 灌注化療的主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心嘔吐、白細(xì)胞減少，上腹部、肝區(qū)灌注后疼痛等，給予恩丹西酮、對(duì)癥治療等，不良反應(yīng)能耐受，均屬于1～2級(jí)，一過(guò)性肝功損害者經(jīng)保肝治療改善，無(wú)嚴(yán)重肝腎功損害。未出現(xiàn)華蟾素特有的藥物刺激痛及過(guò)敏反應(yīng)（如過(guò)敏休克、發(fā)冷、發(fā)熱、蕁麻疹等）。兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組治療后KPS評(píng)分改變情況

3 討 論

正常情況下，肝組織25%～30%的血供來(lái)自于肝動(dòng)脈，其余大部分血供來(lái)自門靜脈。而肝細(xì)胞癌的血供95%～99%來(lái)源于肝動(dòng)脈。采用TACE選擇性地阻塞肝動(dòng)脈后，腫瘤血供減少約90%，致使肝腫瘤缺血壞死，而正常肝組織血流量只減少35%，一般不影響正常肝組織血供。TACE使化療藥物在腫瘤的局部達(dá)到很高的濃度。栓塞劑阻塞動(dòng)脈血流的同時(shí)也阻止了化療藥物從腫瘤組織中流出，從而相對(duì)延長(zhǎng)化療藥物的作用時(shí)間，同時(shí)也能降低化療藥物在全身的濃度，進(jìn)而減少不良反應(yīng)［3］。TACE雖然阻斷了腫瘤組織的動(dòng)脈血供，但卻促進(jìn)新生血管生成，從而形成側(cè)支循環(huán)，這可能是TACE治療后大多數(shù)癌結(jié)節(jié)不發(fā)生完全壞死的原因之一。腫瘤微血管密度（MVD）被認(rèn)為是反映腫瘤微血管形成程度的標(biāo)志，栓塞后肝癌組織缺氧和缺血再灌注損傷可能是MVD增高的原因。缺氧誘導(dǎo)腫瘤組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)上調(diào)，栓塞后的部分肝癌組織因側(cè)支循環(huán)建立或栓塞血管的再通，發(fā)生缺血再灌注損傷，從而產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子（TNF－α），而TNF－α誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞大量分泌 VEGF。VEGF在肝癌中高表達(dá)，對(duì)肝癌新生血管形成及腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移起重要作用。有研究顯示，TACE組的MVD和 VEGF的表達(dá)均明顯高于非TACE組［4］。因此有必要TACE與血管抑制劑聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

早在1971年，美國(guó)學(xué)者Folkman首先提出“腫瘤生長(zhǎng)依賴于新生血管形成”這一嶄新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，奠定了控制腫瘤生長(zhǎng)新的理論基礎(chǔ)［5］。多年來(lái)，通過(guò)抑制新生血管以達(dá)到控制腫瘤，一直是腫瘤學(xué)界的重要研究方向。研究證明抗血管形成治療和血管生成抑制劑（TAI）能夠抑制多種腫瘤的生長(zhǎng)［6］。恩度是我國(guó)學(xué)者自主創(chuàng)新研發(fā)的新型人血管內(nèi)皮抑素，是抑制VEGF的靶向治療藥物，為內(nèi)源性的抗腫瘤血管生成因子，特異性地作用于內(nèi)皮細(xì)胞，尤其是微血管的內(nèi)皮細(xì)胞，抑制其遷移，誘導(dǎo)其凋亡，從而抑制血管的生成和腫瘤的生長(zhǎng)［7，8］，還可通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞表面 VEGF的表達(dá)及蛋白質(zhì)水解酶的活性，多靶點(diǎn)地發(fā)揮抗血管生成作用，間接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞休眠或退縮［9］。

華蟾素是中華大蟾蜍陰干全皮經(jīng)提取而制成的一種注射用滅菌水溶性制劑，具有清熱、解毒、清腫、止痛等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明蟾酥中的多種活性成分具有高效、多靶點(diǎn)的抗腫瘤作用，可抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化、抑制腫瘤血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自噬、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等多方面抗腫瘤作用［10，11］。王南瑤等［12］研究發(fā)現(xiàn)華蟾酥毒基在體外可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，在體內(nèi)、外均可下調(diào)VEGF和EGF（表皮生長(zhǎng)因子）的表達(dá)，對(duì)雞胚尿囊膜及裸鼠肝癌移植瘤新生血管形成也具有抑制作用。趙明芳等［13］應(yīng)用小鼠H22肝癌細(xì)胞懸液制作H22荷瘤小鼠腹水瘤模型，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素可抑制小鼠H22肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。證明華蟾素能夠降低 Mg2＋－ATPase、G－6－Pase 的酶活性，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，達(dá)到抗腫瘤作用。孫宇等［14］發(fā)現(xiàn)華蟾素注射液能夠顯著抑制人肝癌HepG2細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡。

依據(jù)上述理論，筆者嘗試兩種抑制腫瘤血管的藥物聯(lián)合應(yīng)用，觀察其客觀療效和安全性。本研究采用TACE＋恩度＋華蟾素方案，治療原發(fā)性肝癌取得了較好的效果。治療組與對(duì)照組 AFP 下降或轉(zhuǎn)陰率分別為 75．0%（6／8） 和 42．9%（3／7），RR 分別為 70．0%（CR 1 例、PR 6 例）和 40%（CR 0 例、PR 4例），QoL評(píng)價(jià)中KPS改善率分別為70%和40%，兩組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較均差異顯著（P＜0．05）。灌注化療的主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心嘔吐、白細(xì)胞減少，上腹部、肝區(qū)灌注后疼痛等，治療期間間斷靜脈給予恩丹西酮、對(duì)癥治療等，不良反應(yīng)輕微，均屬于1～2級(jí)，無(wú)肝腎功損害。未出現(xiàn)華蟾素特有的藥物刺激痛及過(guò)敏反應(yīng)（如過(guò)敏休克、發(fā)冷、發(fā)熱、蕁麻疹等）。

肝癌是一種血管生成依賴性疾病。本文結(jié)果提示恩度與華蟾素兩藥聯(lián)合對(duì)下調(diào)VEGF和EGF的表達(dá)、抑制腫瘤血管生成、控制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有協(xié)同作用，聯(lián)合TACE更有利于控制肝癌，優(yōu)于恩度單一聯(lián)合TACE的效果，說(shuō)明華蟾素發(fā)揮了重要抗腫瘤作用。因本文觀察例數(shù)較少，TACE聯(lián)合中西醫(yī)靶向腫瘤血管的治療原發(fā)性肝癌，還需進(jìn)一步大樣本探討。

［1］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)．原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華肝臟病雜志，2000，8（3）：135．

［2］賈志凌，王 莉，劉 暢，等．甲胎蛋白異質(zhì)體對(duì)肝癌診斷的臨床意義［J］．中國(guó)腫瘤，2010，19（10）：686－688．

［3］ Marelli L，Stigliano R，Triantos C，et al．Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma： which technique is more effective？A systematic review of cohort and randomized studies［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30（1）：6－25．

［4］ Xiao EH，Guo D，Bian DJ．Effect of preoperative transcatheter arterial chemoembolization on angiogenesis of hepatocellular carcinoma cells［J］．World J Gastroenterol，2009，15（24）：4582－4586．

［5］ Folkman J．Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis［J］．Semin Onco，2002，29（6 Suppl16）：15－18．

［6］吳 窮，秦叔逵，王杰軍．血管內(nèi)皮抑素的臨床前研究進(jìn)展［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13（3）：271－277．

［7］ Shichiri M，Hirata Y．Antiangiogenesis signals by endostatin［J］．FASEB J，2001，15（6）：1044－1053．

［8］ Huang X，Wong MK，Zhao Q，et al．Soluble recombinant endostatin purified from Escherichia coli：antiangiogenic activity and antitumor effect［J］．Cancer Res，2001，61（2）：478－481．

［9］ Folkman J．Antiangiogenesis in cancer therapy－endostatin and its mechanisms of action［J］．EXP Cell Res，2006，312（5）：594－607．

［10］ Qi F，Li A，Inagaki Y，et al．Antitumor activity of extracts and compounds from the skin of the toad bufogargarizans Cantor［J］．Int Immunopharmacol，2010，12（1）：21－3．

［11］ Xie CM，Chan WY，Yu S，et al．Bufalin induces autophagy－mediated cell death in human colon cancer cells through reactive oxygen species generation and JNK activation［J］．Free Radic Bicl Med，2011，51（7）：1365－1375．

［12］王南瑤，李素宜．華蟾素聯(lián)合三氧化二砷抑制雞胚尿囊膜血管生成的實(shí)驗(yàn)研究［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11（7）：494－497．

［13］趙明芳，王 哲，魏龍春，等．華蟾素對(duì)H22荷瘤小鼠肝癌細(xì)胞Mg2＋－ATP 酶、葡萄糖－6－磷酸酶活性的影響［J］．山東醫(yī)藥，2007，47（4）：25－26．

［14］孫 宇，單路娟，劉越堅(jiān)，等．華蟾素注射液對(duì)人肝癌HepG－2細(xì)胞增殖及凋亡的［J］．中國(guó)腫瘤，2010，19（6）：410－413．