楊 蕊，閆鳳全，姬士軍

顱內(nèi)海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformations，CCM）其病理基礎(chǔ)是由海綿狀血管腔隙組成的一種缺乏動脈成分的血管畸形，由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，實際上并非是真正的腫瘤，據(jù)此，Russell和Rubinstain又將該病命名為海綿狀血管瘤（cavernous angicoma，CA）并得到普遍的接受。顱內(nèi)海綿狀血管瘤是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形，屬先天性隱匿性血管畸形，占腦血管畸形的1．9%～6．0%，占隱匿性血管畸形的11%～20%［1］。顱內(nèi)海綿狀血管瘤無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，診斷較為困難。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，對顱內(nèi)海綿狀血管瘤的診斷有了一定的提高，但常規(guī)序列掃描存在漏診現(xiàn)象，為此，對疑有顱內(nèi)海綿狀血管瘤的患者行顱腦MRI常規(guī)掃描的同時加掃DWI和SWI序列，并進行對照，以探討SWI序列在診斷顱內(nèi)海綿狀血管瘤的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年10月—2012年12月經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實的25例顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者影像資料，均行顱腦常規(guī)MRI序列、DWI序列及SWI序列掃描檢查，其中男10例，女15例；年齡30～55歲，平均42歲；病程3 d至20年。臨床表現(xiàn)為：①急性發(fā)?。侯^痛、頭暈13例，其中伴行走不穩(wěn)4例，面神經(jīng)癱瘓、肢體麻木無力、記憶力減退、癲癇5例；②慢性病程：反復(fù)輕度中風(fēng)癥狀7例，其中外院CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變3例；③無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5例。

1．2 檢查設(shè)備及掃描方法 采用GE Signa HDx 1．5T超導(dǎo)雙梯度醫(yī)用磁共振成像設(shè)備，利用相控陣8通道頭顱線圈（8 HRBRAIN）進行掃描，掃描范圍由延髓至頭頂部區(qū)域；先進行常規(guī)掃描定位像（冠狀位、矢狀位、橫軸位）及校正掃描序列，之后掃描序列依次為：橫軸位FSE／Propeller T2WI：TR 4300 ms，TE 116 ms， 矩陣 320×320，F(xiàn)OV24×24，層厚 7．5 mm，層距 1．5 mm。橫軸位 Flair T1WI：TR 1919 ms，TE 26 ms，TI 760 ms， 矩陣 320×192，F(xiàn)OV 24×18，層厚 7．5 mm，層距 1．5 mm。橫軸位 Flair（水抑制成像）：TR 8002 ms，TE 147 ms，TI 2000 ms，矩陣 288×192，F(xiàn)OV 24×18，層厚 7．5 mm，層距 1．5 mm。矢 狀 位 Flair T1WI：TR 2182 ms，TE 26 ms，TI 760 ms，矩陣 288×192，F(xiàn)OV 25×25，層厚 7．5 mm，層距1．5 mm。所有25例均加掃橫軸位DWI序列：TR 4025 ms，TE 73 ms，矩陣 128×160，F(xiàn)OV 24×24，NEX 2，層厚 7．5 mm，層距 1．5 mm。SWI序列：TR 5．5 ms，TE 1．7 ms，矩陣 256×128，F(xiàn)OV 24×24，層厚3 mm，層距0 mm，將掃描獲得的SWI原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸W－44工作站重建后處理，獲得最小強度投影（MIP）圖像顯示顱內(nèi)病灶。

1．3 觀察指標(biāo) 首先對病變部位、數(shù)目進行觀察，在分析病變分別在常規(guī)序列（T1WI、T2WI、Flair）、DWI序列及SWI序列掃描后圖像的信號特點，對病變的檢出率及病變的大小進行對比，測量病變在不同序列圖像下的最大徑，評價SWI序列在診斷顱內(nèi)海綿狀血管瘤的效果。

2 結(jié) 果

2．1 病變分布 25例顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者中，單發(fā)20例，多發(fā)5例。顱腦常規(guī)MRI序列掃描病變的檢出率＜DWI序列掃描病變的檢出率＜SWI序列掃描病變的檢出率（45%vs 77%xs 100%）。在1例顱內(nèi)多發(fā)海綿狀血管瘤掃描中同一層面的圖像對比（圖1），SWI序列發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變敏感度明顯優(yōu)于常規(guī)MRI掃描及DWI序列掃描，其病變的部位及顯示數(shù)目分布（表1）。

2．2 MRI表現(xiàn) 顱腦常規(guī)MRI掃描序列中，病變在T1WI及T2WI呈 “網(wǎng)格狀”、“桑葚狀”或典型的“爆米花狀”，病變的信號各異：T1WI上一般為等T1或長T1信號，但伴有出血者T1WI上可見短T1信號；T2WI上病灶一般呈長T2信號，其周圍可見低信號的“鐵環(huán)征”，少數(shù)病變呈短T2信號；DWI及SWI上均可顯示病變范圍包括瘤體及病變周圍含鐵血黃素區(qū)域，病變信號不均勻減低，但是在病變的范圍及數(shù)目的顯示上，SWI明顯優(yōu)于DWI，在SWI上顯示均勻低信號，少數(shù)可見不均勻的混雜信號。

3 討 論

顱內(nèi)海綿狀血管瘤是一種比較特殊的血管畸形，由許多壁很薄的血竇狀腔隙組成，其間隔是纖維組織不是腦組織。顱內(nèi)海綿狀血管瘤常位于皮層下，竇狀隙的壁菲薄，無肌纖維，缺乏彈性，易破裂，導(dǎo)致顱內(nèi)以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。含鐵血黃素沉積于海綿狀血管瘤的周緣是常見的［2］。顱內(nèi)海綿狀血管瘤為常染色體顯性遺傳性疾病，多發(fā)生于青中年但與性別無關(guān)［3］。目前有學(xué)者認為是起自毛細血管水平的先天性腦血管畸形，也有學(xué)者認為它是血管的錯構(gòu)瘤而非真正的腫瘤。海綿狀血管瘤與動靜脈畸形、進展性的靜脈畸形相比較，血管成分發(fā)育不成熟，缺乏彈力纖維和足夠數(shù)量的平滑肌細胞［4］。擴大的血竇樣血管腔內(nèi)充滿不同時期的出血、血栓或鈣化，這種病理特點為海綿狀血管瘤復(fù)雜多樣的影像學(xué)表現(xiàn)的原因。

顱內(nèi)海綿狀血管瘤按照Zabram分型分為三型：①Ⅰ型：T1WI、T2WI呈高信號，T2WI周圍有低信號環(huán)，考慮為病灶內(nèi)含有正鐵血紅蛋白的亞急性出血，病灶周圍可見含鐵血黃素沉積所形成的低信號環(huán)；②Ⅱ型：T1WI呈網(wǎng)狀高、低混雜信號，T2WI在網(wǎng)狀高、低混雜信號周圍有低信號環(huán)，說明病灶內(nèi)反復(fù)出血混有氧合、脫氧血紅蛋白和細胞內(nèi)、細胞外正鐵血紅蛋白，病灶外緣和內(nèi)部均含鐵血黃素沉積；③Ⅲ型：T1WI、T2WI均呈等或低信號，考慮為病灶內(nèi)慢性出血改變。以上分型中，以Ⅱ型多為常見，約占67%。按發(fā)生部位可分為：腦內(nèi)型和腦外型，以前者多見，占65%～80%［5］。腦內(nèi)型海綿狀血管瘤臨床癥狀多樣，主要表現(xiàn)為頭痛、出血、癲癇反復(fù)發(fā)作等。典型的腦內(nèi)型海綿狀血管瘤由叢狀薄壁的血管竇樣結(jié)構(gòu)組成，缺乏肌層和彈力纖維，血管壁薄且缺乏彈性，因此易出血［6］。每次出血表現(xiàn)為反復(fù)緩慢滲血，病程呈緩解—復(fù)發(fā)—緩解的特點，總體呈進行性加重趨勢。部分顱內(nèi)海綿狀血管瘤臨床上可無明顯癥狀，在體檢中影像檢查時可發(fā)現(xiàn)。腦內(nèi)型海綿狀血管瘤主要起源于腦實質(zhì)，幕上占64%～86%，多見于額葉、顳葉和基底核區(qū)，幕下以小腦半球和腦干多見。

表1 DWI序列與SWI序列顯示顱內(nèi)病變的部位及數(shù)目

彌散加權(quán)成像（DWI）序列包括兩種圖像：彌散加權(quán)圖像和ADC圖像。DWI能增加磁敏感效應(yīng)，對顱內(nèi)海綿狀血管瘤病變周圍含鐵血黃素沉積的顯示較MR常規(guī)序列掃描中T2WI圖像敏感，能顯示完整的“鐵環(huán)征”。

磁敏感加權(quán)成像（SWI）是一種利用不同組織間磁敏感度差異產(chǎn)生圖像的對比成像技術(shù)和血氧水平依賴（BOLD）效應(yīng)成像的磁共振新技術(shù)［7］。SWI產(chǎn)生強度圖像和相位圖像，相位圖像經(jīng)過適當(dāng)頻率濾波處理后產(chǎn)生相位蒙片，然后與強度圖整合，經(jīng)最小密度重建（MIP）得到SWI圖像。SWI主要通過體內(nèi)以鐵為基礎(chǔ)的不同組織磁化率成像，對顯示血液代謝物十分敏感，因此對顱內(nèi)鈣、鐵沉積較高的組織呈高度敏感，常呈顯著的低信號。和其他技術(shù)相比，SWI具有三維、高分辨力、高信噪比（SNR）的特點。對顱內(nèi)海綿狀血管瘤內(nèi)出血的檢測敏感，尤其是早期和微量出血，提高了病變的檢出率。

綜上所述，筆者認為顱腦常規(guī)MR掃描序列不能確診的顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者，應(yīng)該加掃DWI及SWI序列，對于顱內(nèi)海綿狀血管瘤病變的顯示明顯高于顱腦常規(guī)序列的掃描，其中SWI序列具有很高的敏感性，對于顱內(nèi)病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織的分界顯示清晰，尤其是在常規(guī)序列及DWI序列不能顯示或不易顯示的微小病變提供了更加豐富的影像學(xué)信息，對于顱內(nèi)多發(fā)海綿狀血管瘤的準(zhǔn)確診斷以及治療前的明確定位有很高的臨床應(yīng)用價值。

［1］吳恩慧，戴建平，張云亭．中華影像醫(yī)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．160－161．

［2］高元貴．磁共振成像診斷學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，1993．212．

［3］ Polymeropoulos MH，Hruko O，Hsu F，et al．Linkage of the locus for cerebral cavernous hemangiomas to human chromosome 7q in four families of Mexican american descent［J］．Neurology，1997，48（3）：752－757．

［4］ Rivera PP，Robert A．Intranial cavernous malformations［J］．Neuroimage Clin N Am，2003，13（1）：27－40．

［5］ Cantu C，Murillu－Bonilla L，Arauz A，et al．Predictive factors for intra－cerebral hemorrhage in patients with cavernous angiomas［J］．NeurolRes，2005，27（3）：314－318．

［6］謝國華，張傳臣，徐金法，等．磁敏感加權(quán)成像對顱內(nèi)多發(fā)海綿狀血管瘤的診斷價值［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（10）：1425－1427．

［7］張 軍，李 克．磁敏感加權(quán)成像在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2008，14（2）：176－179．