高慶梅，王凹弟，張 玫

近年來，乳腺癌的發(fā)病率越來越高，且成逐年上升趨勢(shì)，在大城市女性惡性腫瘤中近居榜首［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，成為臨床治療及預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)超聲是臨床乳腺疾病普查的重要工具之一，根據(jù)聲阻抗差別發(fā)現(xiàn)病變，并主要依賴形態(tài)學(xué)及彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）和頻譜多普勒特征進(jìn)行診斷，但乳腺良惡性腫塊的圖像特征往往有交叉重疊現(xiàn)象，容易誤診。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是基于腫塊的生物學(xué)特性，用組織質(zhì)地的軟硬對(duì)應(yīng)相應(yīng)的彩色編碼來顯示病變，并進(jìn)一步判斷良惡性。本研究在乳腺腫塊常規(guī)超聲診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)超聲彈性成像硬度評(píng)分法及面積比法進(jìn)一步研究，探討其在乳腺良惡性腫塊鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 收集2012年10月—2013年06月在解放軍88醫(yī)院住院及門診64例女性患者的67個(gè)乳腺病灶，年齡 14～75 歲，平均（41．7±11．2）歲；病灶大小為 0．6 cm×0．6 cm～4．5 cm×3．0 cm，結(jié)果均經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)。

1．2 儀器與方法

1．2．1 儀器 飛利浦公司IU－22彩超診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，配有彈性成像軟件。

1．2．2 方法 先行常規(guī)超聲檢查，觀察乳腺病變區(qū)二維聲像圖特點(diǎn)及血流分布、阻力指數(shù)等，然后選取清晰切面，切換到UE狀態(tài)，確定彈性圖的取樣框即感興趣區(qū)（region of interest，ROI）大小在病灶大小的2倍以上，ROI在半透明狀態(tài)，探頭與腫塊盡量垂直，顯示屏上壓力棒顯示微呈綠色并相對(duì)穩(wěn)定、圖像滿意時(shí)停幀，采用羅葆明改良5分法評(píng)分；然后用超聲儀器的雙幅顯示功能，勾畫測(cè)量腫塊在二維及彈性圖上同一界面的面積，使用面積比進(jìn)行分析；彈性成像硬度評(píng)分法和面積比法聯(lián)合使用，進(jìn)一步對(duì)病灶做彈性技術(shù)診斷；最后使用常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像技術(shù)進(jìn)行診斷。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 常規(guī)超聲診斷 參考 BI－RADS評(píng)級(jí)法：1～3級(jí)為良性，4～5級(jí)為惡性。血流分級(jí)參考文獻(xiàn)［2］半定量法：0、I級(jí)診斷為良性，Ⅱ、Ⅲ級(jí)診斷為惡性，RI≥0．7 為惡性，RI＜0．7 為良性。

1．3．2 彈性成像硬度評(píng)分法 采用文獻(xiàn)［3］改良5分法診斷：1分，腫塊全部發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；2分，腫塊大部分發(fā)生變形，但小部分沒有變形，圖像顯示為綠色和藍(lán)色混雜，以綠色為主；3分，腫塊邊界發(fā)生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示腫塊中心為藍(lán)色，腫塊周邊為綠色；4分，腫塊全體沒有變形，圖像顯示腫塊整體為藍(lán)色；5分，腫塊全體和周邊組織都沒有變形，圖像顯示腫塊和周邊組織為藍(lán)色?！?分為惡性，≤3分為良性。

1．3．3 彈性面積比法 采用Leong提出1．1為臨界值，≥1．1 為惡性，＜1．1 為良性。

1．3．4 彈性成像硬度評(píng)分＋面積比法標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分法≥4分和面積比法≥1．1，符合其中一項(xiàng)即診斷為惡性。

1．3．5 聯(lián)合診斷 對(duì)彈性成像技術(shù)和常規(guī)超聲結(jié)果綜合分析，兩者均為良性的評(píng)價(jià)為良性，兩者有一種方法評(píng)價(jià)為惡性的即評(píng)價(jià)為惡性。

上述所有檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢查方法與病理結(jié)果之間比較用Kappa一致性檢驗(yàn)，多種檢查方法間兩兩比較用基于χ2分割法的多重比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0．0045，以 P≤0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 術(shù)后病理檢查結(jié)果 67個(gè)乳腺病灶中，良性病灶22個(gè)，其中纖維腺瘤14個(gè)、纖維腺病2個(gè)、硬化性腺病1個(gè)、慢性炎癥1個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)、不典型增生2個(gè)；惡性病灶45個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌34個(gè)、浸潤(rùn)性腺癌5個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌部分髓樣癌變1個(gè)、髓樣癌1個(gè)、黏液癌1個(gè)。

2．2 UE硬度評(píng)分法＋面積比法、常規(guī)超聲＋UE與病理結(jié)果對(duì)照 分別見表1、2。UE硬度評(píng)分法4、5級(jí)舉例圖示（圖1、2）。

表1 67個(gè)病灶UE硬度評(píng)分法＋面積比法與病理結(jié)果對(duì)照（個(gè)）

表2 67個(gè)病灶常規(guī)超聲＋UE與病理結(jié)果對(duì)照（個(gè)）

圖1 UE硬度評(píng)分4分

圖2 UE硬度評(píng)分5分

2．3 5種方法的統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較 5種方法兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)按公式計(jì)算得 α＝0．0045，經(jīng) χ2分割法多重比較，聯(lián)合診斷對(duì)乳腺惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性高于常規(guī)超聲、UE硬度評(píng)分法及面積比法的任一種單純方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0．05），UE 硬度評(píng)分法＋面積比法與常規(guī)超聲＋UE兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

3 討 論

乳腺腫塊除炎性包塊外，大多沒有臨床癥狀，良惡性病變處理方式也明顯不同，因此乳腺腫塊良惡性的準(zhǔn)確判斷意義重大。目前常規(guī)超聲已成為乳腺疾病普查、篩查的首要及重要手段，其診斷基礎(chǔ)源于病灶的大體病理改變，主要根據(jù)病灶組織結(jié)構(gòu)及生長(zhǎng)方式的不同對(duì)其進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查，包括病灶大小、外形、縱橫比、內(nèi)部回聲、邊界、后方聲影、血流信號(hào)、阻力指數(shù)等，并采用BI－RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺病灶作出診斷，臨床應(yīng)用技術(shù)相對(duì)成熟，診斷準(zhǔn)確率較高，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性在本研究中分別為 66．67%、90．917%、74．63%， 但在乳腺慢性炎癥、乳腺良性腫塊邊界欠清晰、回聲不均質(zhì)時(shí)易誤診為惡性；惡性腫塊聲阻抗差別不大、邊界清晰、呈膨脹性生長(zhǎng)、回聲均質(zhì)的腫塊，不容易檢出和診斷，尤其是BI－RADS分級(jí)在3～4級(jí)之間及＜1 cm病灶，聲像圖改變不明顯，乳腺良惡性病灶在超聲圖像上有一定程度的重疊，僅在二維圖上難以做出較準(zhǔn)確的診斷。

UE是近年應(yīng)用于臨床的一種超聲新技術(shù)，最早于1991年由日本學(xué)者Ophir等［4］提出，根據(jù)各種生物組織硬度不同，在相同外力作用下產(chǎn)生的形變不同即位移不同，應(yīng)用復(fù)合互相關(guān)技術(shù)（combined autoeorrelation method，CAM）對(duì)聲波信號(hào)處理，最后形成彩色編碼圖像。眾所周知，在乳腺疾病捫診檢查中，乳腺癌的觸診硬度較大，不規(guī)整，活動(dòng)度差，與周圍組織分界不清晰，這與組織本身的組成成分密切關(guān)系。有研究示，腫塊硬度越大，惡性可能性及程度越高［5］。彈性成像即根據(jù)組織密度不同，對(duì)應(yīng)彈性系數(shù)不同，使傳統(tǒng)觸診量化進(jìn)行腫塊良惡性的鑒別。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已做大量研究，Krouskop等［6］報(bào)道了乳腺病變及正常組織的硬度排序，由大到小順序?yàn)椋航?rùn)性導(dǎo)管癌、非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳腺纖維化、乳腺組織、脂肪組織；超聲彈性成像在鑒別乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確性較X線鉬靶高；歐冰等［7］研究UE在小腫塊診斷中有特異性。本次研究UE硬度評(píng)分采用改良5分法，對(duì)乳腺良惡性腫塊敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 62．22%、86．36%、70．15%，準(zhǔn)確性不及常規(guī)超聲高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。本研究中假陽性病例主要為乳腺纖維腺瘤、不典型增生、硬化性腺病，誤診原因可能是病變時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)反復(fù)增生與修復(fù)，病灶內(nèi)腺管增生及硬化，纖維結(jié)締組織增生，形成粗大鈣化，導(dǎo)致生物組織硬度增加而誤診；假陰性病例包括浸潤(rùn)性腺癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、髓樣癌、黏液癌等，誤診原因可能與病灶周圍組織相對(duì)硬度有關(guān)，乳腺增生或水腫使乳腺病灶與周圍組織相對(duì)彈性系數(shù)差值減小，另外與腫塊內(nèi)壞死液化、發(fā)現(xiàn)較早及腫塊本身組織結(jié)構(gòu)均有關(guān)，譬如髓樣癌、黏液癌實(shí)質(zhì)成分多，間質(zhì)少。在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，硬度很大的病變，后方聲束衰減明顯，影響彩色編碼的正確顯示，也會(huì)出現(xiàn)誤差。上述原因及操作不規(guī)范等人為因素導(dǎo)致UE不如常規(guī)超聲檢查的準(zhǔn)確性高。由此看來，彈性成像硬度評(píng)分法簡(jiǎn)單、直觀，但目前為止，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，在實(shí)際操作中，受腫塊本身病理特征及操作者主觀因素影響，部分圖像難以作出診斷，在診斷中圖像存在重疊或偏差，容易引起誤診，對(duì)良惡性乳腺腫塊檢出率存在差異，所以，單獨(dú)使用彈性硬度評(píng)分法判斷腫塊性質(zhì)有一定的局限性。

面積比法是UE診斷中的另一種方法。本研究良惡性病灶在彈性圖上面積與普通超聲面積比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與腫塊病理及浸潤(rùn)的生長(zhǎng)方式有關(guān)。早期，惡性腫塊向外浸潤(rùn)，范圍較小，二維圖采用聲阻抗不同而顯像，無法完全顯示實(shí)際病灶大小，彈性成像采用硬度不同而顯像，彩色編碼能顯示二維圖上無法顯示的腫塊浸潤(rùn)部分，所以惡性腫塊在彈性圖像上的面積大于在二維圖上的面積。本研究顯示，彈性成像測(cè)值更接近術(shù)后實(shí)際病灶大小，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者研究證實(shí)。Hall等［10］得出彈性成像腫塊平均面積是二維2倍，該實(shí)驗(yàn)取 1．1 為診斷臨界點(diǎn)，是根據(jù)與 Leong 等［11］的研究擬訂，其研究敏感性、特異性達(dá)92．3%和100%；國(guó)內(nèi)孫衛(wèi)健等［12］研究乳腺彈性評(píng)分≥3分，且彈性面積／二維面積≥1．5時(shí)，超聲彈性成像的敏感性，特異性、準(zhǔn)確性分別為 82．21%、84．20%、83．50%。本文研究的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為64．44%、81．81%、70．15%，略低于上述報(bào)道。假陽性病例分別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、炎癥、硬化性腺病、不典型增生，分析其原因可能是組織病變時(shí)間較長(zhǎng)，炎癥反復(fù)和結(jié)締組織增生，正常組織與病變組織相混雜，導(dǎo)致面積增大；假陰性病例包括浸潤(rùn)性腺癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、髓樣癌、黏液癌、導(dǎo)管內(nèi)癌等，面積比值＜1．1，誤診原因與腫塊本身組織特性（纖維及膠原蛋白含量少，癌細(xì)胞較多）及組織增生緩和有關(guān)。另外，考慮與部分腫塊發(fā)現(xiàn)較早，浸潤(rùn)程度小有關(guān)。

表3 5種方法的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

彈性硬度評(píng)分法及面積比法是彈性成像兩種方法，雖然成像原理一樣但方法不同，單純使用，診斷有一定局限性，若兩者聯(lián)合，誤差明顯減少，準(zhǔn)確率顯著提高。本研究?jī)烧呗?lián)合檢查的結(jié)果顯示敏感性，特異性、準(zhǔn)確性與單純硬度評(píng)分法、面積比法相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有顯著性，與孫衛(wèi)健等［12］報(bào)道一致。

乳腺疾病常規(guī)超聲將生物組織結(jié)構(gòu)用二維灰階表達(dá)，彩色多普勒將生物組織血流特征直觀顯示，而彈性成像則進(jìn)一步將組織硬度用彩色編碼表示，從另一方面彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足。本文試驗(yàn)聯(lián)合超聲與術(shù)后病理對(duì)照，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 93．33%、90．91%、92．53%，與武燕等［13］研究一致。聯(lián)合超聲對(duì)乳腺病灶的診斷準(zhǔn)確性高于單純常規(guī)超聲、UE硬度評(píng)分法及UE面積比法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0．05）；單純 UE 硬度評(píng)分法、面積比法診斷準(zhǔn)確性不比常規(guī)超聲優(yōu)越，與Katsumi Ikeda 等［14］報(bào)道一致。

綜上所述，超聲彈性成像是超聲發(fā)展的新技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、信息可靠，對(duì)乳腺腫塊良惡性診斷有一定價(jià)值，但存在一定的局限性。超聲彈性成像不能完全替代常規(guī)超聲，但可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲不足，聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷準(zhǔn)確率，增加超聲醫(yī)師的診斷信心。

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