曾荻洵 任波 陳建軍 向君華

Nuck’s囊腫診斷及治療(附19例報(bào)告)

曾荻洵 任波 陳建軍 向君華

目的 探討子宮圓韌帶囊腫(Nuck’s囊腫)的診斷和治療。方法 回顧性分析19例子宮圓韌帶囊腫患者的臨床資料, 所有病例均經(jīng)手術(shù)治療, 其中11例行囊腫切除, 8例行囊腫切除+腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 所有病例手術(shù)順利, 術(shù)后恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 隨訪6個(gè)月～2年, 未見囊腫和疝氣復(fù)發(fā)。 結(jié)論 子宮圓韌帶囊腫雖少見, 且臨床癥狀與腹股溝疝相似, 易誤診, 但只要術(shù)前仔細(xì)詢問病史, 詳細(xì)查體及完善輔助檢查, 術(shù)中仔細(xì)探查, 一樣會(huì)取得很好的療效。

子宮圓韌帶囊腫；診斷；治療

Nuck’s囊腫臨床上并不常見, 其體征和臨床表現(xiàn)與腹股溝疝極其相似, 經(jīng)常被術(shù)前誤診［1,2］, 若對(duì)其診斷和處理缺乏足夠的認(rèn)識(shí), 常常導(dǎo)致治療不徹底。本文回顧性分析2004年5月～2013年12月本院收治的19例子宮圓韌帶囊腫患者的臨床資料, 探討其診治體會(huì), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均為女性, 年齡17～52歲, 平均年齡32.6歲；病程2個(gè)月～8年, 平均病程2年；所有患者主要癥狀表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊其中右側(cè)14例, 左側(cè)4例, 雙側(cè)1例；腫塊大小2.5 cm×1.5 cm～10.5 cm×4.5 cm, 站立位或腹壓增加時(shí)腫塊突出明顯, 平臥位腫塊位置變深, 甚至不能觸及。大多數(shù)腫塊性狀質(zhì)韌, 有囊性感, 邊界尚清, 有一定的活動(dòng)度, 無(wú)明顯觸痛, 局部皮膚無(wú)明顯紅腫及溫度改變。腫塊生長(zhǎng)速度緩慢, 很少伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱等其他全身癥狀。1.2 輔助檢查 術(shù)前三大常規(guī)及肝腎功能檢查無(wú)特殊, 所有病例均有術(shù)前B超檢查, 大多數(shù)提示于腹股溝區(qū)域發(fā)現(xiàn)大小不一的包塊, 部分呈單個(gè)囊狀改變局限于腹股溝管內(nèi), 部分串珠樣囊性分隔改變, 其內(nèi)可見液性暗區(qū), 上端有的似與腹腔相連。其中1例雙側(cè)腹股溝區(qū)腫塊, 后經(jīng)B超和CT檢查,發(fā)現(xiàn)腫塊范圍波及腹股溝管區(qū)域和左、右下腹部盆腔內(nèi)。

1.3 術(shù)前診斷情況 所有19例病例中9例術(shù)前診斷為腹股溝疝(其中1例腫塊較大位于外環(huán)口附近因平臥位腫塊大小及位置不能改變且有觸痛癥狀而診斷為嵌頓疝), 3例診斷為腹股溝囊狀淋巴管瘤, 1例診斷為恥骨結(jié)節(jié)囊腫, 其余6例診斷為腹股溝區(qū)囊性包塊, 考慮子宮圓韌帶囊腫可能。

2 治療及病檢結(jié)果

所有病例均在硬膜外麻醉下手術(shù)治療, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)的囊性腫塊均與子宮圓韌帶界限不清或粘附于韌帶上, 囊壁較薄, 一部分呈多囊狀, 囊腔內(nèi)充滿淡黃色清亮或褐色液體。腫塊具體部位有3例呈單發(fā)狀位于陰阜側(cè)方皮下脂肪層近外環(huán)口附近；1例囊腫嵌頓于外環(huán)口并與腹外斜肌腱膜組織粘連嚴(yán)重不能活動(dòng)(術(shù)前被誤診為嵌頓疝)；7例腫塊呈串珠樣囊狀改變覆蓋從外環(huán)口至內(nèi)環(huán)口之間的腹股溝管區(qū)域；8例囊狀腫塊從腹股溝管區(qū)域通過內(nèi)環(huán)口延伸至腹膜后方間隙同時(shí)合并腹股溝斜疝形成。對(duì)位于腹股溝區(qū)皮下脂肪層間隙或局限于腹股溝管內(nèi)的子宮圓韌帶囊腫, 采取完整剝除囊腫方式；對(duì)囊腫經(jīng)內(nèi)環(huán)口延伸至腹膜后間隙并疝氣形成的病例, 采取完整切除囊腫(甚至同時(shí)離斷子宮圓韌帶)+腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)方式。所有手術(shù)均順利完成, 術(shù)后恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年, 未見囊腫和疝氣復(fù)發(fā)。

所有病例均常規(guī)術(shù)后病檢, 結(jié)果報(bào)告：腹股溝區(qū)域囊性腫塊, 囊壁可見扁平間皮細(xì)胞或單層立方上皮細(xì)胞, 部分組織含平滑肌纖維結(jié)構(gòu), 均確診為子宮圓韌帶囊腫。

3 討論

Nuck’s囊腫是發(fā)生于腹股溝區(qū)域(圍繞子宮圓韌帶分布)的少見的良性腫瘤, 以中青年女性多見, 可單發(fā), 也可呈串珠樣多發(fā)改變, 其發(fā)病機(jī)制和病理特性與子宮圓韌帶關(guān)系密切, 也稱子宮圓韌帶囊腫。子宮圓韌帶由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成, 源于子宮角的前面, 輸卵管近端的稍下方, 在闊韌帶前葉的覆蓋下向前外側(cè)行走, 到達(dá)兩側(cè)骨盆側(cè)壁后, 經(jīng)腹股溝管止于大陰唇前端或陰阜處深筋膜上, 其周圍由腹膜包裹一起進(jìn)入腹股溝。胎兒期圓韌帶進(jìn)入腹股溝, 伴隨其周圍的腹膜亦延伸進(jìn)入腹股溝內(nèi)形成腹膜鞘突, 又名Nuck管, 正常情況下腹膜鞘突在妊娠第4個(gè)月時(shí)閉合, 在胚胎發(fā)育過程中, 部分間質(zhì)細(xì)胞殘留于圓韌帶中或當(dāng)某種原因致局部有腔隙殘留并有積液形成時(shí)則構(gòu)成囊腫［3,4］, 也有部分因經(jīng)血、激素及局部組織薄弱或炎癥刺激等后天因素形成。臨床上Nuck’s囊腫大多表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域無(wú)痛性腫塊, 很少一部分因經(jīng)期盆腔充血、腫脹而表現(xiàn)為經(jīng)前或月經(jīng)期間腫塊增大、疼痛等癥狀。部分囊腫因位置原因(特別是位于內(nèi)環(huán)口附近)可能隨體位改變或腹壓變化出現(xiàn)腫塊“突顯”或“消失”現(xiàn)象, 導(dǎo)致部分臨床醫(yī)師遇到患者無(wú)痛性的腹股溝腫塊, 先入為主首先想到的就是這種“可納性包塊”, 即診斷為腹股溝疝,本組9例門診首診誤診為腹股溝疝就屬于這種情況, 根本沒有做輔助檢查, 僅憑腹股溝腫塊的觸摸查體即下診斷。實(shí)際上腹股溝疝和子宮圓韌帶囊腫仔細(xì)查體時(shí)還是有區(qū)別的, 囊腫質(zhì)地偏韌, 有囊性感；疝氣包塊多較柔軟, 聽診時(shí)有的可聞及腸鳴音；囊腫位置變化時(shí)其大小多無(wú)變化, 但疝氣包塊若位置改變了, 大小很可能由大變小, 甚至消失。但有一點(diǎn)應(yīng)特別注意：位于內(nèi)環(huán)口附近的子宮圓韌帶囊腫因體位或腹壓改變可分別移位至腹股溝管內(nèi)或退縮至內(nèi)環(huán)口上方的腹膜后間隙, 只要仔細(xì)的查體或借助B超檢查, 該囊性腫塊并不會(huì)因位置不同其腫塊大小發(fā)生改變, 也不會(huì)真正的消失。多項(xiàng)研究表明［5,6］, 超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查, 可為腹股溝區(qū)腫塊的診斷提供重要依據(jù), 具有很高的實(shí)用價(jià)值。子宮圓韌帶囊腫的超聲影像學(xué)特點(diǎn)為：腫塊呈現(xiàn)囊狀結(jié)構(gòu), 可單發(fā)或不規(guī)則多發(fā)條索狀, 內(nèi)部透聲均勻或有分隔, 多數(shù)有液體形成,囊腫部分可延伸至內(nèi)環(huán)口上方的腹膜后間隙, 聲像上與以腸袢、大網(wǎng)膜等為內(nèi)容物的腹股溝疝還是有相當(dāng)?shù)膮^(qū)別。其他的檢查手段, 如CT等亦可較清晰、準(zhǔn)確地確定病灶位置、形狀、性質(zhì)等, 也具有較高的診斷價(jià)值, 但受經(jīng)濟(jì)條件限制,暫未能普遍應(yīng)用, 可作為超聲檢查的補(bǔ)充手段。治療上對(duì)于局限于腹股溝管內(nèi)的囊腫, 手術(shù)一定要做到完整切除囊腫壁(育齡后患者為保證腫瘤治療徹底甚至可以離斷子宮圓韌帶),破損的囊腔囊液一定要反復(fù)清理干凈, 否則有復(fù)發(fā)可能。另外本組8例子宮圓韌帶囊腫同時(shí)合并有腹股溝斜疝形成, 無(wú)一例是術(shù)前真正正確診斷合并疝氣, 都是術(shù)中最后確診, 這些合并疝氣形成的子宮圓韌帶囊腫, 體積往往較大, 范圍多波及于整個(gè)腹股溝管至內(nèi)環(huán)口附近甚至延伸至內(nèi)環(huán)口上方的腹膜后間隙, 長(zhǎng)期的囊腫位置移動(dòng)加劇了內(nèi)環(huán)口周圍組織結(jié)構(gòu)的松弛、削弱了腹橫筋膜的強(qiáng)度, 因而也就容易導(dǎo)致疝的形成, 對(duì)此情形, 囊腫切除同時(shí)進(jìn)行無(wú)張力疝氣修補(bǔ)很有必要［7］。因此, 術(shù)前若超聲、CT等聲像檢查發(fā)現(xiàn)囊腫范圍較廣的病例, 應(yīng)充分考慮可能有疝氣合并癥的情況發(fā)生。

雖然子宮圓韌帶囊腫并非臨床常見, 只要臨床醫(yī)生對(duì)此疾病有足夠的認(rèn)識(shí), 從思想上引起重視, 加之認(rèn)真細(xì)致地詢問患者的病史, 詳細(xì)的體格檢查, 輔以B超、CT等聲像學(xué)檢查手段, 術(shù)中仔細(xì)探查, 一定會(huì)減少誤診、漏診的幾率, 取得很好的治療效果。

［1］ 王明, 張家文, 王平, 等.子宮圓韌帶囊腫3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展 , 2012, 4(21):326-327.

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2014-06-24］

410073 國(guó)防科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)院外科

作者通訊：曾荻洵