魏二營(yíng)

26例術(shù)后早期炎性腸梗阻診療分析

魏二營(yíng)

目的 探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的診療方法。方法 回顧分析26例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床診療措施。結(jié)果 術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床表現(xiàn)有其自身的特點(diǎn), 25例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈, 1例經(jīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療痊愈。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻采用保守治療可獲得滿意效果。

術(shù)后早期；炎性腸梗阻；保守治療

術(shù)后早期炎性腸梗阻系在腹部手術(shù)后早期(2 周)［1］, 由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。本院普外科2010年1月～2013年12月共診治術(shù)后早期炎性腸梗阻患者26例, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例患者, 男18例, 女8例。年齡8～78歲, 平均年齡42.5歲。發(fā)病前手術(shù)類(lèi)型：闌尾切除術(shù)5例, 結(jié)直腸癌手術(shù)4例, 胃癌手術(shù)3例, 消化道穿孔手術(shù)4例,腸粘連松解術(shù)6例(其中1例半年前有宮頸癌放療史), 膽道手術(shù)1例, 小腸腸段切除術(shù)3例。本組26例均為腹部手術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù), 進(jìn)食后出現(xiàn)腸梗阻癥狀。臨床表現(xiàn)：腹脹23例, 腹痛20例, 嘔吐15例, 腹部有壓痛表現(xiàn)者19例,反跳痛1例。腹部X線片均有多處大小不等氣液平面影。所有患者均行彩超腹腔探查, 檢查均顯示有腹腔腸腔擴(kuò)張, 其中腹腔積液者13例。

1.2 治療方法 ①基礎(chǔ)治療予禁食水, 胃腸減壓, 腸外營(yíng)養(yǎng)支持, 生長(zhǎng)抑素, 必要時(shí)應(yīng)用抗生素, 其中應(yīng)用地塞米松針5 mg/d 靜脈推注者10例(應(yīng)用3～5 d)；②均應(yīng)用自擬中藥粘連緩解湯胃管注入或灌腸, 藥物組成如下：川厚樸10 g, 炒萊菔子15 g, 桃仁10 g, 赤芍15 g, 烏藥10 g, 番瀉葉10 g, 玄明粉6 g, 每劑煎2次, 胃注或灌腸2次/d；③條件允許者加強(qiáng)下床活動(dòng), 包括爬樓梯等；臥床患者自主或協(xié)助翻身, 鍛煉拱橋運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

26例均經(jīng)保守治療, 其中1例反跳痛患者, 系結(jié)腸癌術(shù)后, 彩超提示急性膽囊炎伴腹腔積液, 中轉(zhuǎn)手術(shù)治療, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽穿孔, 行膽囊切除術(shù), 術(shù)后4 d胃腸功能恢復(fù),進(jìn)食后未見(jiàn)腸梗阻癥狀, 其余25例腸功能恢復(fù)時(shí)間3～12 d,均痊愈出院。無(wú)死亡病例。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻占術(shù)后腸梗阻的20%［1］, 兩者的不同之處有：①發(fā)生時(shí)間不同。前者為術(shù)后2周內(nèi), 后者發(fā)病多為數(shù)月或多年之后；②病因不同。前者系腹腔內(nèi)因炎癥、廣泛粘連所致的炎癥性腸梗阻。后者病因較多, 包括：腹腔臟器急性炎癥反應(yīng)、急性疼痛刺激、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、糞塊嵌塞、腸粘連成角、腫瘤等；③臨床癥狀不同。前者癥狀以腹脹為主, 無(wú)腹痛或輕度脹痛, 腹脹癥狀大于腹痛, 一般不發(fā)生腸絞窄癥狀。后者多數(shù)為腹脹、腹痛劇烈； ④腹部體征不同。前者腹部多有壓痛, 多無(wú)肌緊張, 腹部觸診有柔韌感, 腸鳴音減弱或消失。后者常有腸型和氣過(guò)水聲, 可伴有腹膜炎體征；⑤發(fā)病人群不同。前者常見(jiàn)于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多, 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差, 伴有低蛋白血癥或腹腔感染, 老年患者等常見(jiàn)。后者則與以上因素相關(guān)性小； ⑥檢查表現(xiàn)不同。對(duì)比后者,前者腹平片多無(wú)機(jī)械性、完全性梗阻的典型表現(xiàn)；⑦恢復(fù)時(shí)間不同。術(shù)后早期炎性腸梗阻恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng), 保守治療大多可取得滿意效果。

目前認(rèn)為術(shù)后早期炎性腸梗阻是由于小腸、結(jié)腸肌間浸潤(rùn)的白細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)所引起的［2］, 此時(shí)腸粘連和炎癥正處于較重階段, 腸壁水腫, 此時(shí)手術(shù)不僅難以確定梗阻部位, 而且易致腸管損傷, 造成術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥,加重病情, 延長(zhǎng)病程。因此, 一旦出現(xiàn)術(shù)后早期炎性腸梗阻,應(yīng)盡量保守治療, 不宜手術(shù)治療, 但需要有足夠的耐心。作者的治療經(jīng)驗(yàn)有：①禁食水, 持續(xù)胃腸減壓。加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持, 充分能量支持, 防止高消耗狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)不良, 預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。加用谷氨酰胺針?lè)乐鼓c道黏膜萎縮, 減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的易位；②應(yīng)用生長(zhǎng)抑素, 減少胃腸液分泌,減輕腸壁水腫, 加速炎癥消退［3］。據(jù)病情合理應(yīng)用抗生素及小劑量激素(地塞米松針)；③自擬中藥粘連緩解湯可行氣通便, 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；④下床活動(dòng), 床上翻身活動(dòng)等可間接刺激胃腸蠕動(dòng), 有效推進(jìn)病情恢復(fù)。

但主張保守治療并不是絕對(duì)不手術(shù), 如病程中出現(xiàn)腹膜炎及生命體征不穩(wěn)定等現(xiàn)象, 應(yīng)考慮及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù), 避免出現(xiàn)腸壞死、腸破裂等。但老年人腹壁肌肉萎縮, 反應(yīng)能力差,缺乏典型的癥狀及體征, 應(yīng)密切注意腹部體征的變化, 如留置有引流管, 應(yīng)延期拔管, 有利于臨床觀察。

［1］ 榮艾萍.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(9):243-244.

［2］ 王李, 童衛(wèi)東.術(shù)后腸梗阻的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 18(10):1114-1117.

［3］ 龍錦, 范建鵬, 許元鴻, 等.生長(zhǎng)抑素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻45例.世界華人消化雜志, 2011, 19(8):864-867.

2014-06-23］

451200 鞏義市人民醫(yī)院普外二科