楊 燕，梁春香，韋修瑩，孫夢語

主動脈縮窄（coarctation of aortic，COA）為較常見先天性動脈血管畸形，是指主動脈的局限性狹窄性病變，多發(fā)生于主動脈峽部，即鎖骨下動脈至動脈導(dǎo)管或動脈導(dǎo)管韌帶附著處的一段主動脈［1］。該病臨床易被忽略，通常彩色多普勒超聲于胸骨上窩主動脈弓長軸切面探及狹窄處高速彩色血流可診斷COA，但是當(dāng)患者心臟位置下移、體胖或主動脈迂曲時，常規(guī)切面于主動脈峽部往往難以獲取滿意血流信號，致使部分主動脈縮窄被漏診。由于主動脈縮窄可引起遠(yuǎn)端血管血流動力學(xué)改變，本文旨在通過腎動脈血流頻譜異常為診斷主動脈縮窄提供新思路。

1 資料與方法

1．1 研究對象 2009年01月—2013年07月因高血壓常規(guī)行雙腎及腎血管超聲檢查的患者共計1980例，其中124例腎動脈狹窄；9例因腎內(nèi)動脈血流頻譜異常而主腎動脈流速正常、頻譜形態(tài)異常呈低灌注壓改變而最終診斷為主動脈縮窄。

1．2 儀器與方法 采用 Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，使用 S5－1 探頭，頻率為 2．0～3．0MHz。對1980例高血壓患者常規(guī)行雙腎及腎血流檢查，測量主腎動脈最高流速、觀察腎內(nèi)動脈血流頻譜形態(tài)：①發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎內(nèi)動脈血流頻譜異常、主腎動脈流速正常、頻譜形態(tài)異常（狹窄下游低灌注壓改變）者，繼之追蹤掃查腹主動脈、股動脈血流頻譜均異常，提示狹窄病變位于胸主動脈或以上，行心臟檢查，行心臟超聲檢查時，除經(jīng)胸常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面觀察、診斷心臟原發(fā)病外，重點于胸骨上窩主動脈弓長軸切面和胸骨旁高位主動脈長軸切面反復(fù)掃查，囑患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，仔細(xì)探察主動脈縮窄部位，測量狹窄范圍、內(nèi)徑；采用彩色多普勒觀察狹窄段血流束形態(tài)，連續(xù)多普勒測量狹窄部位最高血流速度及跨狹窄段壓差；②發(fā)現(xiàn)一側(cè)主腎動脈高速血流時，記錄狹窄段最高流速、部位并測量腎內(nèi)動脈血流頻譜形態(tài)，加速度及加速時間。

2 結(jié) 果

1980例行雙腎及腎血流檢查的患者中，發(fā)現(xiàn)9例患者雙側(cè)主腎動脈及腎內(nèi)動脈血流頻譜形態(tài)異常（圖1、2），均呈狹窄下游、低灌注壓頻譜改變，主腎動脈流速正常，頻譜形態(tài)呈鋸齒樣；腎內(nèi)動脈加速度減低 （AC76～211 cm／s2）、 加速時間延長（AT 0．12～0．25 s）。 繼之追蹤腹主動脈、下肢動脈血流頻譜均異常；增加心臟超聲檢查，心內(nèi)檢查未見明顯異常，提示狹窄病變位于胸主動脈或以上，重點反復(fù)檢查胸骨上窩主動脈弓切面，經(jīng)反復(fù)探查發(fā)現(xiàn)主動脈縮窄部位高速血流，狹窄段內(nèi)徑4～12mm，彩色多普勒顯示狹窄段呈五彩鑲嵌花色血流束，縮窄動脈腔內(nèi)血流較暗淡。連續(xù)多普勒測量縮窄段高速湍流頻譜，最高流速311～466 cm／s，最高跨狹窄段壓差 31～56mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）；而縮窄段動脈腔內(nèi)則呈持續(xù)性低速血流，最終診斷為主動脈縮窄，4例經(jīng)心導(dǎo)管造影證實、3例手術(shù)證實；2例依然未探及主動脈縮窄處的高速血流，建議計算機(jī)斷層血管造影（CTA），手術(shù)后診斷重度主動脈縮窄，幾乎閉鎖，無血流。

1980例患者中發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎動脈狹窄者124例。超聲表現(xiàn)為一側(cè)主腎動脈高速血流 （234～478 cm／s）、腎內(nèi)動脈血流頻譜形態(tài)呈鋸齒樣、三角形或平坦型，AC 減低（＜300 cm ／s2）、AT 延長（＞0．07 s）。

3 討 論

主動脈縮窄患者除縮窄程度較輕者，多合并豐富的側(cè)支循環(huán)以代償左心室阻力負(fù)荷增加［2］。隨著年齡增長，患者心臟繼發(fā)改變（如左室肥厚）并不明顯，而長期縮窄導(dǎo)致的腎動脈灌注不足、腎臟血流量減少，可刺激腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，引起血壓升高，所以多數(shù)患者以頑固性高血壓就診，本文9例COA患者均屬此種，常規(guī)行雙腎及腎血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎動脈血流頻譜異常，表現(xiàn)為腎內(nèi)動脈頻譜呈低灌注壓改變，主腎動脈流速正常，頻譜形態(tài)呈鋸齒樣，追蹤檢查腹主動脈、下肢動脈血流頻譜均異常，而檢查心內(nèi)結(jié)構(gòu)無明顯異常，提示狹窄病變位于胸主動脈或以上，最后7例于胸骨上窩切面追蹤檢查到高速血流確診為主動脈縮窄，2例由于縮窄嚴(yán)重幾近閉鎖而無血流通過，超聲未能探及高速血流，但高度疑有COA，建議CTA進(jìn)一步檢查，后經(jīng)手術(shù)證實。所以，筆者認(rèn)為腎動脈血流頻譜異常對診斷COA非常重要，它直接提示超聲醫(yī)師被檢者存在主動脈縮窄性病變的可能，打破了超聲檢查主動脈縮窄漏診率較高的傳統(tǒng)，為臨床盡早診斷出主動脈縮窄提供了新的線索和依據(jù)。

圖 1 COA患者主腎動脈血流多普勒頻譜主腎動脈流速正常、頻譜形態(tài)呈“鋸齒樣”

圖 2 COA患者腎內(nèi)動脈血流頻譜腎內(nèi)動脈血流頻譜呈三角形

本文中9例主動脈縮窄患者雙側(cè)主腎動脈流速正常，頻譜形態(tài)均呈狹窄下游、低灌注壓改變，呈鋸齒樣，這與一側(cè)腎動脈狹窄（RAS）時典型的狹窄處高速五彩花色血流完全不同；此外，COA患者雙側(cè)腎動脈血流頻譜均呈低灌注壓改變，加速度減低、加速時間延長。而RAS僅患側(cè)腎內(nèi)動脈血流頻譜異常，呈三角形、圓頂形或平坦形，另一側(cè)腎內(nèi)動脈血流頻譜無異常［3］。

筆者認(rèn)為，檢查腎臟發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動脈血流頻譜異常而主腎動脈流速正常后，必須追蹤檢查腹主動脈、下肢動脈及心臟，特別是主腎動脈流速正常、腹主動脈、下肢動脈血流頻譜異常的患者，即使心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心臟畸形，也應(yīng)行胸骨上窩切面檢查，仔細(xì)追查升主動脈、主動脈弓及其3個分支、降主動脈起始段有無狹窄存在及其程度，并結(jié)合彩色多普勒血流成像和頻譜多普勒測量狹窄處血流速度和狹窄兩端壓力差，以免漏診COA。多普勒頻譜于胸骨上窩切面追查主動脈縮窄段血流時，一般降主動脈近端縮窄可清晰顯示，頻譜可探及高速血流，但也有少數(shù)患者由于狹窄很重，如本文中的2例，幾近閉塞，血流很少，所以多普勒此時無法探及高速血流，此種情況需結(jié)合CTA。

總之，主動脈縮窄的病理生理、臨床表現(xiàn)，以及治療和預(yù)后都非常復(fù)雜，其患者腎動脈血供不足引起的頑固性高血壓，可最終導(dǎo)致心力衰竭、主動脈破裂及腦血管意外等［1］，所以早期準(zhǔn)確診斷COA對于患者的治療及預(yù)后極為重要。本文通過發(fā)現(xiàn)腎動脈血流頻譜異常改變繼而追蹤檢查最終診斷出主動脈縮窄，為超聲診斷主動脈縮窄提供了一個新的思路，也為臨床盡早診斷主動脈縮窄提供新的線索和依據(jù)。尤其胸骨上窩切面檢查降主動脈起始段二維及彩色血流顯示不十分滿意者，提議常規(guī)掃查腎動脈及下肢動脈血流頻譜，以避免漏診主動脈縮窄。

［1］周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)［M］．第6版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011．497－498．

［2］曹鐵生，段云友．多普勒超聲診斷學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．191－193．

［3］梁春香，王宗德，許 琳，等．腎動脈狹窄多普勒超聲診斷方法對比研究［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（10）：61－63．