楊 燕，梁春香，韋修瑩，孫夢(mèng)語

主動(dòng)脈縮窄（coarctation of aortic，COA）為較常見先天性動(dòng)脈血管畸形，是指主動(dòng)脈的局限性狹窄性病變，多發(fā)生于主動(dòng)脈峽部，即鎖骨下動(dòng)脈至動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶附著處的一段主動(dòng)脈［1］。該病臨床易被忽略，通常彩色多普勒超聲于胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面探及狹窄處高速彩色血流可診斷COA，但是當(dāng)患者心臟位置下移、體胖或主動(dòng)脈迂曲時(shí)，常規(guī)切面于主動(dòng)脈峽部往往難以獲取滿意血流信號(hào)，致使部分主動(dòng)脈縮窄被漏診。由于主動(dòng)脈縮窄可引起遠(yuǎn)端血管血流動(dòng)力學(xué)改變，本文旨在通過腎動(dòng)脈血流頻譜異常為診斷主動(dòng)脈縮窄提供新思路。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2009年01月—2013年07月因高血壓常規(guī)行雙腎及腎血管超聲檢查的患者共計(jì)1980例，其中124例腎動(dòng)脈狹窄；9例因腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜異常而主腎動(dòng)脈流速正常、頻譜形態(tài)異常呈低灌注壓改變而最終診斷為主動(dòng)脈縮窄。

1．2 儀器與方法 采用 Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，使用 S5－1 探頭，頻率為 2．0～3．0MHz。對(duì)1980例高血壓患者常規(guī)行雙腎及腎血流檢查，測(cè)量主腎動(dòng)脈最高流速、觀察腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)：①發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜異常、主腎動(dòng)脈流速正常、頻譜形態(tài)異常（狹窄下游低灌注壓改變）者，繼之追蹤掃查腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈血流頻譜均異常，提示狹窄病變位于胸主動(dòng)脈或以上，行心臟檢查，行心臟超聲檢查時(shí)，除經(jīng)胸常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面觀察、診斷心臟原發(fā)病外，重點(diǎn)于胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面和胸骨旁高位主動(dòng)脈長軸切面反復(fù)掃查，囑患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，仔細(xì)探察主動(dòng)脈縮窄部位，測(cè)量狹窄范圍、內(nèi)徑；采用彩色多普勒觀察狹窄段血流束形態(tài)，連續(xù)多普勒測(cè)量狹窄部位最高血流速度及跨狹窄段壓差；②發(fā)現(xiàn)一側(cè)主腎動(dòng)脈高速血流時(shí)，記錄狹窄段最高流速、部位并測(cè)量腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)，加速度及加速時(shí)間。

2 結(jié) 果

1980例行雙腎及腎血流檢查的患者中，發(fā)現(xiàn)9例患者雙側(cè)主腎動(dòng)脈及腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)異常（圖1、2），均呈狹窄下游、低灌注壓頻譜改變，主腎動(dòng)脈流速正常，頻譜形態(tài)呈鋸齒樣；腎內(nèi)動(dòng)脈加速度減低 （AC76～211 cm／s2）、 加速時(shí)間延長（AT 0．12～0．25 s）。 繼之追蹤腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血流頻譜均異常；增加心臟超聲檢查，心內(nèi)檢查未見明顯異常，提示狹窄病變位于胸主動(dòng)脈或以上，重點(diǎn)反復(fù)檢查胸骨上窩主動(dòng)脈弓切面，經(jīng)反復(fù)探查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈縮窄部位高速血流，狹窄段內(nèi)徑4～12mm，彩色多普勒顯示狹窄段呈五彩鑲嵌花色血流束，縮窄動(dòng)脈腔內(nèi)血流較暗淡。連續(xù)多普勒測(cè)量縮窄段高速湍流頻譜，最高流速311～466 cm／s，最高跨狹窄段壓差 31～56mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）；而縮窄段動(dòng)脈腔內(nèi)則呈持續(xù)性低速血流，最終診斷為主動(dòng)脈縮窄，4例經(jīng)心導(dǎo)管造影證實(shí)、3例手術(shù)證實(shí)；2例依然未探及主動(dòng)脈縮窄處的高速血流，建議計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA），手術(shù)后診斷重度主動(dòng)脈縮窄，幾乎閉鎖，無血流。

1980例患者中發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者124例。超聲表現(xiàn)為一側(cè)主腎動(dòng)脈高速血流 （234～478 cm／s）、腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)呈鋸齒樣、三角形或平坦型，AC 減低（＜300 cm ／s2）、AT 延長（＞0．07 s）。

3 討 論

主動(dòng)脈縮窄患者除縮窄程度較輕者，多合并豐富的側(cè)支循環(huán)以代償左心室阻力負(fù)荷增加［2］。隨著年齡增長，患者心臟繼發(fā)改變（如左室肥厚）并不明顯，而長期縮窄導(dǎo)致的腎動(dòng)脈灌注不足、腎臟血流量減少，可刺激腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，引起血壓升高，所以多數(shù)患者以頑固性高血壓就診，本文9例COA患者均屬此種，常規(guī)行雙腎及腎血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈血流頻譜異常，表現(xiàn)為腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜呈低灌注壓改變，主腎動(dòng)脈流速正常，頻譜形態(tài)呈鋸齒樣，追蹤檢查腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血流頻譜均異常，而檢查心內(nèi)結(jié)構(gòu)無明顯異常，提示狹窄病變位于胸主動(dòng)脈或以上，最后7例于胸骨上窩切面追蹤檢查到高速血流確診為主動(dòng)脈縮窄，2例由于縮窄嚴(yán)重幾近閉鎖而無血流通過，超聲未能探及高速血流，但高度疑有COA，建議CTA進(jìn)一步檢查，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。所以，筆者認(rèn)為腎動(dòng)脈血流頻譜異常對(duì)診斷COA非常重要，它直接提示超聲醫(yī)師被檢者存在主動(dòng)脈縮窄性病變的可能，打破了超聲檢查主動(dòng)脈縮窄漏診率較高的傳統(tǒng)，為臨床盡早診斷出主動(dòng)脈縮窄提供了新的線索和依據(jù)。

圖 1 COA患者主腎動(dòng)脈血流多普勒頻譜主腎動(dòng)脈流速正常、頻譜形態(tài)呈“鋸齒樣”

圖 2 COA患者腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜呈三角形

本文中9例主動(dòng)脈縮窄患者雙側(cè)主腎動(dòng)脈流速正常，頻譜形態(tài)均呈狹窄下游、低灌注壓改變，呈鋸齒樣，這與一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（RAS）時(shí)典型的狹窄處高速五彩花色血流完全不同；此外，COA患者雙側(cè)腎動(dòng)脈血流頻譜均呈低灌注壓改變，加速度減低、加速時(shí)間延長。而RAS僅患側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜異常，呈三角形、圓頂形或平坦形，另一側(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜無異常［3］。

筆者認(rèn)為，檢查腎臟發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜異常而主腎動(dòng)脈流速正常后，必須追蹤檢查腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及心臟，特別是主腎動(dòng)脈流速正常、腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈血流頻譜異常的患者，即使心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心臟畸形，也應(yīng)行胸骨上窩切面檢查，仔細(xì)追查升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其3個(gè)分支、降主動(dòng)脈起始段有無狹窄存在及其程度，并結(jié)合彩色多普勒血流成像和頻譜多普勒測(cè)量狹窄處血流速度和狹窄兩端壓力差，以免漏診COA。多普勒頻譜于胸骨上窩切面追查主動(dòng)脈縮窄段血流時(shí)，一般降主動(dòng)脈近端縮窄可清晰顯示，頻譜可探及高速血流，但也有少數(shù)患者由于狹窄很重，如本文中的2例，幾近閉塞，血流很少，所以多普勒此時(shí)無法探及高速血流，此種情況需結(jié)合CTA。

總之，主動(dòng)脈縮窄的病理生理、臨床表現(xiàn)，以及治療和預(yù)后都非常復(fù)雜，其患者腎動(dòng)脈血供不足引起的頑固性高血壓，可最終導(dǎo)致心力衰竭、主動(dòng)脈破裂及腦血管意外等［1］，所以早期準(zhǔn)確診斷COA對(duì)于患者的治療及預(yù)后極為重要。本文通過發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈血流頻譜異常改變繼而追蹤檢查最終診斷出主動(dòng)脈縮窄，為超聲診斷主動(dòng)脈縮窄提供了一個(gè)新的思路，也為臨床盡早診斷主動(dòng)脈縮窄提供新的線索和依據(jù)。尤其胸骨上窩切面檢查降主動(dòng)脈起始段二維及彩色血流顯示不十分滿意者，提議常規(guī)掃查腎動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血流頻譜，以避免漏診主動(dòng)脈縮窄。

［1］周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)［M］．第6版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011．497－498．

［2］曹鐵生，段云友．多普勒超聲診斷學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．191－193．

［3］梁春香，王宗德，許 琳，等．腎動(dòng)脈狹窄多普勒超聲診斷方法對(duì)比研究［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（10）：61－63．