尹克寧

膽囊結(jié)石患者約15%合并膽總管結(jié)石[1]。隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年增加，繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)[2]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）開展初期，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是其手術(shù)禁忌證，一般均采用傳統(tǒng)的開腹治療方法。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，許多學(xué)者進(jìn)一步嘗試腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（LCBDE），微創(chuàng)外科手術(shù)理念逐漸被醫(yī)生和患者廣泛接受。本院在成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)8年的基礎(chǔ)上，對(duì)56例患者實(shí)行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月-2012年5月本院收治的采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的56例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中男20例，女36例；年齡22～76歲，平均51歲；病程3周～15年，均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。術(shù)前進(jìn)行肝膽B(tài)超及膽道CT或MRCP等檢查明確診斷。術(shù)前評(píng)估并篩選膽總管直徑≥1.0 cm，膽總管結(jié)石1～3枚，膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm。入院時(shí)伴黃疸者21例，有黃疸病史者16例，合并高血壓冠心病5例，糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管或喉罩靜脈全麻。常規(guī)LC四孔技術(shù)，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分離出膽囊管后先用鈦夾進(jìn)行夾閉，暫時(shí)不切除膽囊，用以解剖膽囊三角時(shí)牽拉膽囊，這樣容易進(jìn)行分離、顯露膽總管，或必要時(shí)還可以用膽囊壁修補(bǔ)破損的膽管壁。解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管，并經(jīng)穿刺證實(shí)膽總管，在膽囊管附近切開膽總管約1～1.5 cm，若膽總管直徑較粗大于1.5 cm時(shí)，可直接用電鉤進(jìn)行切開，當(dāng)膽總管直徑小于1.2 cm時(shí)，為防止熱損傷致術(shù)后膽管狹窄，只能用切開刀切開，或用剪刀進(jìn)行切開。切開膽總管后如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于切開處附近，能夠直接用腹腔鏡看到，這樣可拔除劍突下的Trocar，從原穿刺孔直接置入普通膽道取石鉗，進(jìn)入腹腔內(nèi)直接取出膽總管內(nèi)結(jié)石。對(duì)于膽管內(nèi)細(xì)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，可以將10號(hào)導(dǎo)尿管置入膽管內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗膽道，使結(jié)石沖出。對(duì)于遠(yuǎn)離膽管切口處的結(jié)石，筆者用纖維電子膽道鏡進(jìn)行探查取石，將膽道鏡從劍突下套管經(jīng)轉(zhuǎn)換器放入腹腔，再經(jīng)膽總管切口置入膽管內(nèi)，仔細(xì)觀察膽管內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后可用網(wǎng)籃進(jìn)行取石，并可反復(fù)取石直至取凈結(jié)石。對(duì)于因膽總管內(nèi)結(jié)石嵌頓而用膽道鏡取石失敗者，采取以下方法進(jìn)行取石：（1）先用活檢鉗將結(jié)石咬碎，或使結(jié)石松動(dòng)，然后再用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石；（2）用膽道鏡直接將小的嵌鈍結(jié)石推入十二指腸內(nèi)，操作時(shí)手法要輕柔，防止損傷膽道；（3）電子膽道鏡下應(yīng)用U-100雙頻激光碎石機(jī)碎石、取石，或用鈥激光碎石技術(shù)效果更好[3-4]；（4）必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹。取石完畢后再次膽道鏡檢查膽總管，確保無(wú)結(jié)石殘留，檢查膽總管下端開口是否通暢，特別觀察Oddi括約肌開閉蠕動(dòng)情況。最后用膽道探子探查膽總管下端有無(wú)狹窄。對(duì)于取石過(guò)程順利，膽總管直徑大于1.5 cm，膽總管內(nèi)無(wú)明顯炎癥，膽道鏡術(shù)中觀察十二指腸乳頭無(wú)明顯水腫、通暢無(wú)狹窄者，用3-0可吸收無(wú)損傷縫合針行膽總管Ⅰ期縫合。對(duì)于膽管擴(kuò)張不明顯、膽道炎癥較重或可疑有結(jié)石殘留者，應(yīng)放置18號(hào)或20號(hào)T形管，膽總管切口腹腔鏡下縫合，將T管長(zhǎng)臂由右上腹引出，注水檢查無(wú)滲漏后，常規(guī)切除膽囊。Winslow孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。

2 結(jié)果

本組56例患者中，LCBDE術(shù)后膽總管Ⅰ期縫合20例，術(shù)后放置T管引流36例。手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均（115.6±19.5）min，術(shù)中平均出血量（30.2±9.7）mL，總住院費(fèi)用平均（9816.9±105.6）元，住院時(shí)間平均（7.2±1.8）d。T管引流者可帶管出院，經(jīng)T管造影無(wú)殘石后分別在術(shù)后36～50 d，平均（39.2±2.6）d拔除T管。以普通膽道取石器械直接取石19例，普通膽道取石器械并輔以纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石35例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例（其原因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓于膽總管下端，無(wú)法在膽道鏡下取出）。術(shù)后并發(fā)膽漏者2例，膽總管Ⅰ期縫合與T管引流術(shù)后各發(fā)生1例，均在1周內(nèi)通過(guò)引流自愈；術(shù)后發(fā)生水腫性胰腺炎1例為T管引流者，經(jīng)保守治療痊愈。本組無(wú)死亡，無(wú)大出血、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫及膽管、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)膽道狹窄及梗阻病例發(fā)生。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷完善與提高，目前臨床上對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的處理越來(lái)越多地采用微創(chuàng)治療。國(guó)內(nèi)胡三元等[5]教授自1992年率先開展LCBDE以來(lái)，該項(xiàng)技術(shù)逐漸得到了推廣。其拓展了膽道結(jié)石治療的新途徑、新領(lǐng)域，并大大地簡(jiǎn)化了膽道結(jié)石手術(shù)，減少了患者的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用[6]。

LC同期聯(lián)合LCBDE與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，存在著一些缺點(diǎn)和難點(diǎn)[7-8]。但是腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更突出，不僅僅在于微創(chuàng)，更在于和傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)的手指觸摸、術(shù)中B超及術(shù)中膽道造影等相比較，膽管結(jié)石術(shù)中使用纖維膽道鏡，可更加直觀、準(zhǔn)確地了解膽道內(nèi)的解剖情況，并對(duì)膽道內(nèi)的結(jié)石、狹窄、出血等進(jìn)行定位診斷，同時(shí)還可以清楚觀察到膽總管下端炎癥情況及Oddi括約肌的情況，避免傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行取石的盲目性，并能夠減少盲目操作對(duì)膽道的損傷。若術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用取石鉗、水沖法、推擠法、取石網(wǎng)籃及碎石設(shè)備等綜合性取石手段，加之嚴(yán)格選擇病例（膽總管直徑≥1.0 cm，膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm，膽管內(nèi)結(jié)石最好不多于3枚者），可使術(shù)后膽管結(jié)石殘留率降至最低。本組除2例膽總管較細(xì)者并結(jié)石嵌頓而行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余LCBDE結(jié)石清楚徹底。

LC同期聯(lián)合LCBDE與內(nèi)窺鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（ERCP/EST）相比，有效率相似。但ERCP/EST不能同臺(tái)手術(shù)聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石，并對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石基本無(wú)效，而且逆行感染、胰腺炎等并發(fā)癥較高。而LC同期聯(lián)合LCBDE不僅具有同時(shí)治愈膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)，還保留了Oddi括約肌的完整性和功能，對(duì)胃腸道功能干擾較小，并發(fā)癥少[9-10]。所以對(duì)ERCP/EST不能進(jìn)行治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石等復(fù)雜性膽道結(jié)石，LCBDE不失為一種較好的選擇[11]。甚至有的學(xué)者認(rèn)為，目前LCBDE是利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并發(fā)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的首選治療方法[12]。

本組56例患者中，有2例術(shù)后曾發(fā)生短暫膽漏，但均通過(guò)保守治療，保持引流管通暢引流后在1周內(nèi)自愈?；仡櫡治鲂g(shù)后膽漏發(fā)生原因，除了與早期開展手術(shù)無(wú)經(jīng)驗(yàn)外，還與膽管本身管徑細(xì)、壁薄，其結(jié)構(gòu)中平滑肌和彈力纖維較少以及十二指腸乳頭水腫、膽總管下端狹窄等自身因素有關(guān)，更重要的還與縫合不夠嚴(yán)密有關(guān)?？p合時(shí)應(yīng)用3-0可吸收無(wú)損傷縫合針縫合，全層間斷縫合，針距1.5～2.0 mm，并注意縫線收緊度，避免縫線撕破膽管壁。縫合后T管注水檢查有無(wú)漏液，縫合處可噴涂醫(yī)用生物凝膠。另外，腹腔引流管放置時(shí)間不宜太久，若48～72 h引流量少，即可拔除引流管，僅僅為了預(yù)防膽漏發(fā)生而長(zhǎng)期放置引流管，反而易壓迫膽總管縫合處引起膽漏。本組2例膽漏患者均發(fā)生在初始開展LCBDE 1年之內(nèi)，當(dāng)時(shí)早期手術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，但隨著術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)、腔內(nèi)縫合、打結(jié)等技術(shù)的不斷提高，加之嚴(yán)格篩選病例后，再?zèng)]有術(shù)后膽漏的發(fā)生。因此筆者認(rèn)為，只要具備了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石是安全可靠的。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，手術(shù)開始時(shí)暫不切除膽囊，應(yīng)在先處理好膽總管結(jié)石后再切除膽囊，這樣術(shù)中如果出現(xiàn)膽管損傷，可用膽囊壁修補(bǔ)膽管壁。在膽總管顯露切開前若膽囊未被切除，術(shù)者還可以向上提拉膽囊壺腹部，并使助手向下壓迫十二指腸，這樣有利于進(jìn)行向下方分離和顯露膽總管，特別是在粘連、水腫嚴(yán)重時(shí)更是如此。另外由于膽總管壁血管較豐富，術(shù)中筆者把膽總管的切開部位選在血管較少處，膽總管與膽囊管交匯處上方約3 mm至下方8 mm無(wú)血管區(qū)處是最佳的切開位置。在切開前先電凝膽總管前壁血管，切開膽總管漿膜，盡量減少對(duì)膽總管的熱傳導(dǎo)損傷范圍。若發(fā)現(xiàn)有大血管或膽囊動(dòng)脈橫跨于膽總管或肝總管前，應(yīng)盡量避開防止損傷，也可先將其游離，再上鈦夾或絲線結(jié)扎后剪斷。

LCBDE術(shù)后是Ⅰ期縫合膽總管還是放置T管，是目前腹腔鏡膽道外科手術(shù)討論熱點(diǎn)，并且尚有爭(zhēng)議。一方面講放置T管可以有效地減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，可以進(jìn)行引流炎性膽汁，這樣有利于膽道感染的控制，再者還可以術(shù)后進(jìn)行膽管造影及膽道鏡檢查處置膽道殘留結(jié)石，并且在膽總管擴(kuò)張不甚明顯時(shí)放置T管，可預(yù)防術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生[13]。另外一方面講，LCBDE與開腹手術(shù)相比對(duì)腹腔搔擾小，術(shù)后腹腔粘連較輕，竇道形成緩慢且不完善，在拔除T管時(shí)易造成膽漏發(fā)生[14]；再由于T管放置時(shí)間延長(zhǎng)，本組平均（39.2±2.6）d，可導(dǎo)致膽汁大量丟失及增加膽道感染概率，并可引起膽道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本組病例筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得參考：（1）膽總管直徑≥1.5 cm；（2）膽總管結(jié)石≤3枚；（3）術(shù)中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢、無(wú)狹窄；（4）術(shù)中探查無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石或殘石；（5）膽汁顏色正常，無(wú)血性、膿性膽汁，膽管無(wú)急性炎癥改變[16]。在術(shù)中不能明確以上情況時(shí)，應(yīng)常規(guī)放置T管。T管直徑應(yīng)在18F以上，遵循“短、直、粗”的原則，以利于術(shù)后經(jīng)T管沖洗治療，或經(jīng)竇道取石。本組病例中進(jìn)行膽總管Ⅰ期縫合20例，術(shù)后T管引流36例，術(shù)后隨訪均無(wú)發(fā)生膽漏及膽管狹窄、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。故LCBDE術(shù)后是選擇Ⅰ期縫合膽總管，還是放置T管，均應(yīng)該根據(jù)術(shù)中膽道情況進(jìn)行個(gè)體化分析，采取個(gè)體化選擇，制定個(gè)體化方案，只有這樣才能達(dá)到滿意的臨床效果。

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟，等.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1269.

[2]黃志強(qiáng).膽石病[J].中國(guó)醫(yī)刊，2011，46（5）：3-8.

[3]劉國(guó)禮.成人腹腔鏡手術(shù)彩色圖解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：231.

[4]紀(jì)艷超，劉昶，許軍，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽道結(jié)石16例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：730-732.

[5]胡三元，牛軍，姜希宏，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)93例報(bào)告[J].中華肝膽外科雜志，1999，5（2）：131-132.

[6]王存川，姜洪宇，陳鋆，等.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)50例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（2）：71-73.

[7]胡三元，張陽(yáng)德.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（3）：286-288.

[8]歐賓，曠芙蓉.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（9）：980-982.

[9]周海軍，何信眾，沈彬，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)82例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：410-411.

[10]Lu J，Cheng Y，Xiong X Z，et al.Two-stage vs single-stage management for concom-itant gallstones and common bile duct stones[J].World J Gastroenterol，2012，18（24）：3156-3166.

[11]Tai C K，Tang C N，Ha J P，et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2004，18（6）：910-914.

[12]孫鐵為，雨山，孫世波，等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石186例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（4）：248-250.

[13]鄒遠(yuǎn)航，賈乾斌，馬濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石保膽術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（12）：145-146.

[14]李明月.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石30例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（30）：37-38.

[15]Fitzgibbons R G，Gardner G C.Laparoscopic surgery and common bile duct[J].World J Surg，2001，25（10）：1317-1324.

[16]蔡建圃.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（5）：113-114.