蔡 旭

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東廣州，510317)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者的有效替代治療方式，但目前患者的預(yù)后仍不理想。國(guó)外資料［1］顯示，每年 MHD患者的病死率高達(dá)21%～23%。MHD患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為23% ～76%，而營(yíng)養(yǎng)不良容易誘發(fā)感染、心腦血管疾病和營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥－動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，是影響MHD患者生存率和生存質(zhì)量的重要因素［2］。本研究調(diào)查MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況及相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月—2013年9月在本院血透室行MHD治療的終末期腎臟病患者138例，年齡20～81歲，平均(66.3 ±12.4)歲，男80例，女58例。所有患者均穩(wěn)定透析6個(gè)月以上，透析齡0.5～11年，平均(3.0±1.6)年。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎50例，糖尿病腎病38例，高血壓腎病18例，多囊腎10例，痛風(fēng)性腎病8例，梗阻性腎病7例，狼瘡性腎病4例，不明病因3例。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］:①合并急性感染、活動(dòng)性肝炎;②近期有創(chuàng)傷、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者;③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病及后遺癥的患者。

1.2 研究方法

所有MHD患者規(guī)律透析2～3次/周，4～4.5 h/次，使用費(fèi)森尤斯4008s型或貝朗Dialog+型血液透析機(jī)，碳酸鹽透析液(流量500mL/min)，一次性聚砜膜透析器，血管通路為半永久透析導(dǎo)管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量250～300 mL/min，肝素或低分子肝素個(gè)體化抗凝。因在營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中改良定量主觀整體評(píng)估表(MQSGA)與其他主觀評(píng)估法比較與常用客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的復(fù)合相關(guān)系數(shù)最大［4］，且具有經(jīng)濟(jì)及易于開(kāi)展的優(yōu)點(diǎn)，因此本研究MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)采用MQSGA進(jìn)行評(píng)估，其中正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為≤10分，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良為11～20分，重度營(yíng)養(yǎng)不良為21～35分［5］。138例MHD患者根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為2組，評(píng)分≤10分者納入正常營(yíng)養(yǎng)正常組，評(píng)分＞10分者納入營(yíng)養(yǎng)不良組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括:①比較2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、透析齡等一般資料的差異;②抽取患者血液透析前空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀化驗(yàn)白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL);采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb);采用免疫比池透射法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)。檢測(cè)透析后BUN，計(jì)算Kt/V，公式:Kt/V= －ln(R －0.008×t)+［(4－3.5×R)×UF/W］，其中 R=透后 BUN/透前 BUN，UF、t、W 分別為超濾量、透析時(shí)間、干體質(zhì)量。調(diào)查患者每日蛋白攝入量(DPI)及平均能量攝入(DEI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究138例患者中，67例患者M(jìn)QSGA評(píng)分≤10分，納入營(yíng)養(yǎng)正常組;11～20分者有67例，21～35分者有4例，共71例納入營(yíng)養(yǎng)不良組，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為51.45%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為2.90%。單因素分析顯示，2組患者在年齡、BMI、DPI、DEI、Kt/v、Alb、hs － CRP 方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、透析齡、Hb、Scr、BUN、TC、TG、HDL、LDL方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床生化指標(biāo)比較

3 討論

隨著MHD技術(shù)的廣泛應(yīng)用及患者人數(shù)的不斷增多，MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良 等慢性并發(fā)癥也逐漸引起人們的重視。營(yíng)養(yǎng)不良容易誘發(fā)感染、心腦血管疾病和營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥－動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，對(duì)患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量造成威脅，因而對(duì)于MHD患者正確評(píng)估、及早診治診斷并糾正影響營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素對(duì)改善MHD患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法很多，其中MQSGA是被歐洲透析與移植協(xié)會(huì)血液透析營(yíng)養(yǎng)指南推薦的可靠工具［6］。本研究以138例 MHD患者作為研究對(duì)象，以MQSGA評(píng)分對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，71例患者M(jìn)QSGA評(píng)分≤10分，納入營(yíng)養(yǎng)正常組;＞10分者有 67例，納入營(yíng)養(yǎng)不良組，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為51.45%，重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為2.90%。體質(zhì)量是脂肪組織、瘦組織和礦物質(zhì)之和，體質(zhì)量減少是營(yíng)養(yǎng)不良最重要的指標(biāo)之一，BMI加入了身高這一均衡因素，能夠更加客觀反映患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況［7］。白蛋白在臨床上廣泛用作反映機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，是被公認(rèn)的判斷營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良組患者BMI、白蛋白水平也明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組，與MQSGA評(píng)估結(jié)果具有較好的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良組患者DPI、DEI、Kt/v低于營(yíng)養(yǎng)正常組，而年齡、hs－CRP高于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MHD患者體內(nèi)腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子水平較高，而刺激食欲因子神經(jīng)肽等含量較低，加之體內(nèi)代謝性酸中毒、潴留尿毒癥毒素等因素的影響使患者常出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐等消化道癥狀［8－9］，進(jìn)而降低了蛋白質(zhì)和能量的攝入，使其不能滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良組患者DPI、DEI均明顯低于營(yíng)養(yǎng)正常組，表明營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與低蛋白及能量攝入有關(guān)。血液透析充分性好的患者可以糾正酸中毒、清除體內(nèi)毒素，有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及胃腸道癥狀的改善，促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量的攝入［10］。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良組患者Kt/v低于營(yíng)養(yǎng)正常組也證明了這一點(diǎn)。年齡是影響MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素之一，老年患者由于健康、社會(huì)家庭、心理等因素的共同影響，普遍存在營(yíng)養(yǎng)攝入不合理的現(xiàn)狀。有研究［11］證實(shí)，在相同透析充分性的前提下，中老年(＞50歲)MHD患者的飲食蛋白能量攝入及白蛋白水均低于中青年患者。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良組患者的年齡也大于營(yíng)養(yǎng)正常組，與印荻等［12］研究結(jié)果相一致。微炎癥與病原微生物的感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征不同，指機(jī)體在各種因素刺激下激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放促炎癥細(xì)胞因子的輕微炎癥反應(yīng)，是一種具有持續(xù)及相對(duì)隱匿性的免疫性炎癥。維持性血液透析患者由于透析相關(guān)性因素如血管通路、透析膜的生物不相容性、透析液內(nèi)毒素污染及透析用水不純凈，非透析相關(guān)性因素如尿毒癥毒素的蓄積、動(dòng)脈粥樣硬化、容量超負(fù)荷、肥胖癥及遺傳因素等使患者機(jī)體普遍存在微炎癥狀態(tài)［13］。C反應(yīng)蛋白是在機(jī)體炎癥刺激時(shí)由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，具有較高的靈敏度，作為炎癥指標(biāo)在臨床上應(yīng)用廣泛，目前也作為普遍應(yīng)用的反應(yīng)機(jī)體微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良患者h(yuǎn)s－CRP水平明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良組患者存在較高水平的炎癥反應(yīng)，分析其原因在于炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良具有互為因果的關(guān)系:一方面，炎癥因子可引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增加，并降低血清白蛋白的合成;另一方面營(yíng)養(yǎng)不良可降低機(jī)體防御能力進(jìn)而容易感染［14］。綜上所述，MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生率高，而蛋白及能量攝入、年齡、微炎癥、透析充分性是影響MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要因素。

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