唐曉君

(四川省都江堰市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川都江堰，611830)

慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病(ESRD)已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)重要公共健康問題，對人類健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響。維持性血液透析(MHD)是應(yīng)用最廣泛的治療ESRD的腎臟替代方式，患者生存時間隨著血液透析技術(shù)的不斷進步也得到了延長［1］。近年來，MHD患者的認知功能障礙情況也逐漸得到了認識與重視。國外已有研究［2］指出，MHD患者比非透析慢性腎臟病患者更易發(fā)生認知功能障礙。目前，在中國關(guān)于MHD患者的認知功能障礙情況尚未引起足夠重視。本研究探討MHD患者認知功能障礙發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年6月本院血液凈化室接受MHD治療6個月以上的ESRD患者76例，其中男42例，女34例，年齡27～79歲，平均(66.9 ±8.6)歲，透析齡6個月 ～8年，平均(21.4 ±8.2)月;原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病4例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例，原因不明3例;排除合并急性感染、嚴重心臟不全、惡性腫瘤及因視力障礙或肢體功能障礙等原因不能完成調(diào)查者。

1.2 治療方法

所有患者均規(guī)律透析2～3次/周，4～4.5 h/次，使用瑞典金寶AK95血液透析機，一次性聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，透析液流量500 mL/min，通路為動靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導(dǎo)管，血流量在250～300 mL/min，肝素或低分子肝素抗凝，劑量個體化。

1.3 研究方法

由專業(yè)人員對研究對象在安靜環(huán)境中采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)中文版進行評估。評分為0～30分，受教育時間≤12年加1分，以總分＜26分認為患者存在認知功能障礙。

1.4 觀察指標

收集患者性別、年齡、干體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、原發(fā)病、受教育時間、腦卒中病史，生化指標包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)等資料，分別于透析前及透析后抽取血標本，計算Kt/V，公式:Kt/V=－ln(R －0.008×t)+ ［(4－3.5×R)×UF/W］，其中 R=透后BUN/透前BUN，UF為超濾量，t為透析時間，W為干體質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗、χ2檢驗及多元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者認知功能障礙發(fā)生情況

本研究76例MHD患者中，47例MoCA得分＜26分，29例患者MoCA得分≥26分，即MHD患者中認知功能障礙發(fā)生率為61.84%。

2.2 MHD患者發(fā)生認知功能障礙相關(guān)危險因素

將MoCA得分＜26分者47例納入認知功能障礙組，MoCA得分≥26分的29例患者納入非認知功能障礙組，單因素分析顯示，2組患者在性別、年齡、受教育年限、Kt/v、糖尿病及腦卒中病史方面存在顯著差異(P＜0.05)，見表1。以蒙特利爾評估量表得分為因變量，以性別、年齡、受教育年限、Kt/v、糖尿病及腦卒中病史為自變量進行多重逐步回歸分析顯示，年齡、教育年限及腦卒中病史被確定為MHD患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素(OR ＞1，P ＜0.05)。

表1 2組患者臨床指標比較

3 討論

目前一般認為認知功能障礙在MHD患者中普遍存在［3］，但多數(shù)患者未被診斷和重視。國外Kurella－Tamura等［4］將 1994—2010年的文獻資料進行綜述后得出，認知功能障礙在ESRD患者中的總體發(fā)病率為16% ～38%，是正常人群的3倍。Murray等［5］調(diào)查研究顯示，認知功能障礙在MHD人群中的發(fā)生率可高達87%。本研究中MHD患者認知功能障礙發(fā)生率為61.84%，進一步證明MHD人群中普遍存在認知功能障礙。認知功能的下降主要以記憶力減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等為臨床表現(xiàn)，對患者的心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。有研究［6］指出，存在認知功能障礙是MHD患者出現(xiàn)住院、病情加重、透析終止等不良預(yù)后的高危因素之一。Konstadina等［7］研究認為，存在認知功能障礙的MHD患者的7年生存率較無認知功能障礙的MHD患者明顯降低，并認為認知功能障礙是引起患者死亡的獨立危險因素。因此，早期對MHD患者進行認知功能并對其影響因素進行分析具有重要意義。

本研究單因素分析顯示，2組患者在性別、年齡、受教育年限、Kt/v、糖尿病及腦卒中病史方面存在顯著差異(P＜0.05);多重逐步回歸分析顯示，年齡大、教育年限低及腦卒中病史為MHD患者發(fā)生認知功能障礙的獨立危險因素(P＜0.05)。隨著老年人群腎臟病發(fā)病率的提高及MHD患者生存期的不斷延長，MHD患者的年齡分布范圍也逐漸變寬，而高齡被公認為癡呆和認知功能障礙最主要的危險因素［8］，動脈粥樣硬化等原因隨著年齡的增長引起腦供血的改變并引起腦細胞死亡，進而逐漸損害認知功能。有研究［9］指出30%～55%的75歲以上的ESRD患者存在認知障礙。Tervo等［10］研究表明，學(xué)歷低者比學(xué)歷高者更容易發(fā)生認知功能障礙，可能原因在于學(xué)歷高且從事腦力勞動者其神經(jīng)元儲備充足，認知功能越高有關(guān)。腦卒中是老年人致死、致殘的重要疾病，與老年人的認知功能下降相關(guān)。USRDS［11］資料指出，MHD患者腦卒中發(fā)病率為17%，遠高于正常人群4%的發(fā)病率，有研究［12］證實腦卒中后認知功能障礙的發(fā)病率可升高1倍。

［1］呂文律，滕杰，丁小強，等.血液透析和腹膜透析患者生存比較［J］.中華腎臟病雜志，2010，26(4):252.

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［3］Murray A M.Cognitive impairment in the aging dialysis andchronic kidney disease populations:an occult burden［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2008，15(2):123.

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［5］Murray A M，Tupper D E，Knopman D S，et al.Cognitive impairment in hemodialysis patients is common［J］.Neurology，2006，67(2):216.

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［9］Brady C B，Gaziano J M，Cxypoliski R A，et al.Homocysteine lowering and cognition in CKD:the Veterans Affairs homocysteine study［J］.Am J Kidney Dis，2009，54(3):440.

［10］Tervo S，Kivipelto M，H?nninen T，et al.Incidence and risk factors for mild cognitive impairment:a populationbased three－year follow－up study of cognitively healthy elderly subjects［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2004，17(3):196.

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［12］Ivan C S，Seshadri S，Beiser A，et al.Dementia after stroke:the Framingham Study［J］.Stroke，2004，35(6):1264.