李遠(yuǎn)華，宋秀嬋，戚應(yīng)靜，曾沛揚(yáng)，吳蘇華，賴志君，謝樹(shù)鋒

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院ICU 廣東東莞 523320)

膿毒癥是由感染所引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，其病情兇險(xiǎn)，如不給予有效的治療易發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。目前嚴(yán)重膿毒癥的死亡率仍居高不下，而在疾病早期對(duì)患者病情進(jìn)行有效的評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療是臨床治療的關(guān)鍵。然而，臨床上仍缺乏客觀有效的指標(biāo)，給膿毒癥預(yù)后早期判斷帶來(lái)困難。近年來(lái)，血漿降鈣素原(PCT)作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)，在膿毒癥的診斷和治療中具有重要的價(jià)值。本研究監(jiān)測(cè)嚴(yán)重程度不一的膿毒癥患者血漿中PCT和CRP的變化，分析其與病情嚴(yán)重程度是否有相關(guān)性，探討血清PCT對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者預(yù)后的判斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年4月—2013年11月收治的不同程度膿毒癥患者70例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的膿毒癥診斷治療標(biāo)準(zhǔn)［3］，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥休克組。一般膿毒癥組23例，男14例，女9例，年齡24～82歲，平均年齡(55.4±8.2)歲;肺部感染10例，尿路感染5例，胸腔感染3例，腸道感染3例，膽囊炎2例。嚴(yán)重膿毒癥組28例，男17例，女11例，年齡22～84歲，平均年齡(53.4±7.8)歲;肺部感染 13例，尿路感染 5例，胸腔感染4例，腸道感染4例，膽囊炎2例。膿毒癥休克組19例，男11例，女8例，年齡18～86歲，平均年齡(53.8±8.8)歲;肺部感染9例，尿路感染3例，胸腔感染3例，腸道感染3例，膽囊炎1例。3組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

患者入院1 h內(nèi)應(yīng)用抗生素治療前取肘靜脈脈血3 mL，3000 r/min離心20 min分離血漿，應(yīng)用采用羅氏Cobas E601型全自動(dòng)電化學(xué)免疫分析儀，羅氏MODULAR全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)PCT和乳酸、C反應(yīng)蛋白(CRP)。計(jì)算患者入院24h內(nèi)最差的急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以直線相關(guān)判斷參數(shù)相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同膿毒癥患者血漿PCT水平比較

嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥休克組患者血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分明顯高于一般膿毒癥組(P＜0.05);膿毒癥休克組患者血漿PCT、CRP和 APACHEⅡ評(píng)分明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同膿毒癥組血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 不同預(yù)后患者血漿PCT水平比較

70例膿毒癥患者死亡15例，存活55例，死亡組血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。膿毒癥患者入院時(shí)PCT水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.528，P ＜0.01)。

表2 入院72 h不同預(yù)后患者血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分比較

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克，其病情嚴(yán)重程度是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，在早期如不給予有效的治療，疾病可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至發(fā)生死亡。目前，膿毒癥仍然是造成危重癥患者死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)［4］美國(guó)每年有75萬(wàn)人死于膿毒癥，病死率為20%～63%，其中大部分患者因膿毒癥持續(xù)發(fā)展最終導(dǎo)致MODS而死亡。因此，尋找有意義的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)膿毒癥患者病情進(jìn)行早期監(jiān)控，并給予及時(shí)有效的干預(yù)無(wú)疑具有重要的臨床意義。

目前，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是危重癥患者病情評(píng)價(jià)的經(jīng)典參考標(biāo)準(zhǔn)［5］。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于膿毒癥的病情評(píng)估、治療效果和預(yù)后判斷有一定參考價(jià)值。但該系統(tǒng)只能評(píng)價(jià)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，在臨床上往往需要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的觀察，不能對(duì)迅速變化的病情實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，因此在臨床應(yīng)用中有一定局限性。

PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生。它是一種由116個(gè)氨基酸殘基組成的蛋白質(zhì)，相對(duì)分子質(zhì)量約為13000。由特異蛋白酶將其剪切為降鈣素、降鈣蛋白(katacacin)和N－末端殘基。在血液中半衰期為25～30 h，健康人血漿PCT值＜0.1 ng/L。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)血中PCT值可明顯升高，尤其在伴有全身癥狀時(shí)升高更為顯著(＞100 ng/L)。高濃度的PCT是機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征，如多器官功能不全綜合征患者PCT水平持續(xù)升高表示炎癥處于上升期或病情惡化。90年代初，研究ALI標(biāo)志物時(shí)發(fā)現(xiàn)血清PCT明顯提高者多伴有膿毒癥及感染性休克，人們開(kāi)始猜測(cè)PCT與感染之間的聯(lián)系。在炎癥早期較CRP出現(xiàn)早或同步，其在膿毒癥和感染患者血清中明顯升高，升高程度可以反映膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后［6］。2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議已將PCT作為膿毒癥診斷指標(biāo)之一［7－8］。CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性相反應(yīng)蛋白，測(cè)定血清CRP的濃度對(duì)炎癥的診療有一定意義，但其敏感性低于 PCT［9］。

本研究對(duì)70例膿毒癥患者血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行了分析，結(jié)果嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥休克組患者血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分明顯高于一般膿毒癥組;膿毒癥休克組患者血漿PCT、CRP和 APACHEⅡ評(píng)分明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組。表明PCT與膿毒癥嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究還對(duì)不同預(yù)后患者血漿PCT水平進(jìn)行了分析，70例膿毒癥患者死亡15例，存活55例，死亡組血漿PCT、乳酸、CRP和APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組，提示血清PCT水平不僅能區(qū)分膿毒血癥與非膿毒血癥，而且與膿毒癥嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性［10－11］。

綜上所述，PCT優(yōu)于目前臨床上應(yīng)用的CRP炎癥反應(yīng)參數(shù)，可早期鑒別全身感染，并可作為判斷膿毒血癥嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。

［1］潘永，馬明遠(yuǎn)，江皓波.不同液體對(duì)膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(2):172.

［2］Djamel Mokart，Antoine Sannini，Jean － Paul Brun，et al.NT－proBNP as an Early Prognostic Factor in Cancer Patients Developing Septic Shock［J］.Critical Care，2007，11(2):2254.

［3］Levv M M，F(xiàn)ink M P，Marshall J C，et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/S1S International Pyemia Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31(4):1250.

［4］向國(guó)艷.128例嚴(yán)重膿毒癥患兒院內(nèi)死亡預(yù)后評(píng)估方程的建立與評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(7):663.

［5］梁建業(yè).危重病患者病情評(píng)定法－APACHE系統(tǒng)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1996，8(1):52.

［6］Guven H，Altintop L，Baydin A，et al.Diagnostic value of procalcitonin levels as an early indicator of pyemia［J］.Am J Emerg Med，2002，20:202.

［7］Levy M M，F(xiàn)ink M P，Marshall J C，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international pyemia definitions conference［J］.CritCareMed，2003，31:1250.

［8］姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16:321.

［9］Balci C，Sungurtekin H，Gürses E，et al.Usefulness of procalcitonin for diagnosis of pyemia in the intensive care unit［J］.CritCare，2003，7:85.

［10］葛慶崗，文艷.血清降鈣素原與多器官功能障礙綜合征嚴(yán)重程度相關(guān)性的臨床研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17:729.

［11］彭文偉，主編.傳染病學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:67.