殷躍文，袁 誠

(山東省鋁業(yè)公司醫(yī)院消化科，山東淄博，255051)

急性胰腺炎(AP)是常見的急重癥之一，為多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，從而引起胰腺組織的自身消化、水腫、出血或壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上急性胰腺炎可分為輕型胰腺炎(MAP)和重型胰腺炎(SAP)，前者以胰腺水腫為主，伴有散在血管內(nèi)血栓形成;后者則會呈現(xiàn)出胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、休克及凝血功能異常，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，最終發(fā)生多器官功能衰竭(MODS)。相關(guān)研究顯示，患者凝血功能障礙和AP嚴(yán)重程度存在一定關(guān)聯(lián)［1］。本研究回顧性分析2008年1月—2013年6月本院240例AP患者臨床資料，探討其凝血功能狀改變對于AP患者病情及預(yù)后判斷的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年6月本院住院治療的AP患者240例，其中男115例，女125例，年齡22～76歲，平均(44.25±3.17)歲。根據(jù)中國急性胰腺炎診治和分級標(biāo)準(zhǔn)［2］將患者分為:MAP組169例，其中男85例，女84例;年齡22～73歲，平均(43.26±4.24)歲;SAP 組 71 例，其中男36例，女35例;年齡25～76歲，平均(44.37±3.19)歲。另選取同期本院健康體檢者180例為對照組，其中男93例，女87例，年齡21～74歲，平均(43.38±3.19)歲。3組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢測指標(biāo)

患者入院第1天記錄體溫、血壓、心率、呼吸頻率;行動脈血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)、血常規(guī)檢查，并記錄APACHEⅡ評分。入院第2天清晨空腹抽取靜脈血2 mL，對照組同樣抽取空腹靜脈血，測定3組的部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dimer)、抗凝血酶?Ⅲ(AT?Ⅲ)活性、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。其中APTT、INR、PT及TT測定采用凝固法;FIB測定采用凝血酶比濁法;D-dimer測定采用免疫乳膠比濁法;AT?Ⅲ活性測定采用發(fā)色底物法。

2 結(jié)果

2.1 3組血漿凝血功能比較

SAP 組的 APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer均顯著高于MAP組及對照組(P＜0.05)，AT?Ⅲ活性及PLT均顯著低于MAP組及對照組(P＜0.05)，MAP組與對照組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組血漿凝血及纖溶指標(biāo)比較()

表1 3組血漿凝血及纖溶指標(biāo)比較()

與 MAP組比較，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，##P ＜0.01。

指標(biāo) SAP組(n=71) MAP組(n=169) 對照組(n=180)APTT/s 48.32 ±3.15＊＊## 35.17 ± 5.79 34.58 ± 4.37 INR 1.78 ±1.13＊＊## 0.87 ± 0.32 0.81 ± 0.35 PT/s 18.24 ±4.17＊＊## 12.58 ± 3.46 12.41 ± 3.16 TT/s 22.16 ±4.17＊＊## 19.38 ± 3.24 19.58 ± 3.36 FIB/(g/L) 5.16 ±1.45＊＊## 3.75 ± 1.43 3.66 ± 0.94 D-dimer/(mg/L) 2.74 ±0.82＊＊## 0.79 ± 0.21 0.82 ± 0.34 AT?Ⅲ活性/% 68.24 ±10.38＊＊## 77.61 ±11.03 79.24 ±10.36 PLT/(×109/L) 140.26 ±34.67＊＊##215.17 ±50.38 220.67 ±34.21

2.2 血漿凝血功能與APACHEⅡ評分的關(guān)系

急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)，SAP組為(13.56 ±3.41)分，MAP組為(4.17 ±1.08)分，2組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。單獨(dú)選取 SAP組患者血漿凝血功能指標(biāo)，經(jīng) Pearson相關(guān)性分析，其中 PT、APPT、D-dimer與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 0.324、0.358、0.346(P ＜ 0.05);AT?Ⅲ活性、PLT與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為―0.416、0.457(P ＜0.05)。

3 討論

急性胰腺炎(AP)的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，其中“胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說”和“多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)學(xué)說”占據(jù)主導(dǎo)地位。胰腺組織中的單核巨噬細(xì)胞被激活，導(dǎo)致血小板和粒細(xì)胞被激活，從而激活炎癥反應(yīng);而胰酶的釋放、活化會導(dǎo)致彈力蛋白酶、磷脂酶A2(PLA2)、血管活性物質(zhì)、腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)等物質(zhì)向全身釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致AP反應(yīng)失控，發(fā)展成為 SAP［3－4］。研究證實(shí)，SAP 患者血管通透性增加，形成胰腺腺泡之間血管的栓塞，并通過組織因子途徑啟動外源性凝血途徑;同時(shí)血小板聚集會啟動內(nèi)源性凝血途徑，2種凝血途徑的過度激活，最終導(dǎo)致纖維溶解亢進(jìn)［5］。Maeda等［6］認(rèn)為，AP患者的病理生理機(jī)制，除低血容量休克、毛細(xì)血管滲漏、缺血微循環(huán)紊亂、再灌注損傷、補(bǔ)體系統(tǒng)激活等以外，凝血系統(tǒng)功能紊亂也是重要機(jī)制之一，而APACHE評分系統(tǒng)是診斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，其評分越高，提示病情越重，預(yù)后越差，鑒于APACHEⅡ評分在判斷AP患者的病情及預(yù)后方面的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可［7］，探索其他的病情判定指標(biāo)對于指導(dǎo)AP的臨床診治可能具有重要意義。

PT和APTT分別是反映外源性與內(nèi)源性凝血功能的敏感指標(biāo)，PT和APTT縮短，提示患者血液處于高凝狀態(tài);反之則提示凝血機(jī)制障礙［8］。FIB是一種急性期反應(yīng)蛋白，血漿中含量最高的凝血因子，在急性炎癥時(shí)其血漿濃度會增加2～3倍［9］。D-dimer作為高聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，若含量增加說明患者體內(nèi)存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。PLT含量下降可能與內(nèi)皮損傷導(dǎo)致PLT過度聚集，以及血液循環(huán)中各種毒素、炎性細(xì)胞因子等通過免疫介導(dǎo)的PLT破壞增多等因素有關(guān)。田玉玲等［10］研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者的PT、APPT較MAP患者顯著延長，且FIB、D-dimer與患者病情呈正相關(guān)，PLT則與病情呈負(fù)相關(guān)。鄭盛等［11］分析了313例AP患者的凝血功能相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn) PT、APTT、D-dimer與 APACHEⅢ評分之間呈正相關(guān)，PLT、AT?Ⅲ與APACHEⅢ評分之間呈負(fù)相關(guān)，且PT、D-dimer是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生及病情預(yù)后的獨(dú)立影響因子。國外不少相關(guān)報(bào)道也認(rèn)為，AP患者尤其是SAP患者的凝血功能與病情嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性［12－14］。

本研究分別觀察了169例MAP患者、71例SAP患者及180例健康人的凝血功能，發(fā)現(xiàn)SAP組的 APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer顯著高于MAP組及對照組，AT?Ⅲ活性及PLT顯著低于MAP組及對照組;SAP組的 PT、APPT、D-dimer與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，AT?Ⅲ活性、PLT與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道相似［10-13］，提示在SAP病情進(jìn)展過程中，患者的微血管功能及凝血機(jī)制遭到破壞，凝血因子被消耗，血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致凝血功能異常［15-18］。

綜上所述，AP患者的疾病進(jìn)程中，觀察APTT、INR、PT、TT、FIB、D-dimer等凝血功能指標(biāo)變化，可以用來了解患者的微循環(huán)障礙狀況，為判定病情輕重程度，改善預(yù)后提供依據(jù)。

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