馬少玲，余永平

(陜西省榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西榆林，719000)

急性腦梗死(ACI)是由顱內(nèi)血管狹窄或栓塞引發(fā)的一種急性腦組織缺血性疾病，是臨床上較為常見的危重腦血管疾病，病情進(jìn)展通常比較迅猛，具有較高的死亡率和致殘率。近年來，中國人群的ACI發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。ACI的發(fā)病與多種因素具有相關(guān)性，其中主要包括高LDL－C水平、頸動(dòng)脈斑塊或狹窄、高血壓、糖尿病等［1］。ACI患者不僅可出現(xiàn)由腦組織缺血直接導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能損害，還會(huì)并發(fā)感染、心臟不良事件、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，出現(xiàn)再次梗死、梗死后出血等嚴(yán)重不良結(jié)局，甚至可出現(xiàn)猝死［2］。應(yīng)激性高血糖是影響ACI患者病情的重要因素之一，有研究［3］顯示高血糖可使患者的神經(jīng)功能缺損癥狀惡化，腦梗死面積加大、預(yù)后情況不良、病死率升高，血糖在ACI患者的病情進(jìn)展評(píng)價(jià)、預(yù)后情況預(yù)測等方面都具有十分重要的意義。本研究探討ACI患者應(yīng)激性高血糖對(duì)其臨床療效和臨床事件發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年12月本院收治的ACI首發(fā)患者106例，均符合第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦梗死。在納入的研究對(duì)象中，有49例患者在其發(fā)病后48h內(nèi)出現(xiàn)了空腹血糖高于6.9 mmol/L的現(xiàn)象，同時(shí)在其發(fā)病后20 d時(shí)葡萄糖耐量試驗(yàn)正常，診斷為應(yīng)激性高血糖，設(shè)為觀察組。本組患者排除合并有糖尿病等其他原因引起的血糖升高，其中男34例，女15例，年齡48～74 歲，平均年齡為(66.7 ±8.7)歲;有57例患者發(fā)病后空腹血糖檢查結(jié)果為正常，設(shè)為對(duì)照組，其中男39例，女18例，年齡47～77歲，平均年齡為(66.8±9.2)歲。同時(shí)，根據(jù) CT檢查結(jié)果將梗死病灶分別兩類:將直徑≥2.5 cm的梗死病灶為大梗死灶，將直徑＜2.5 cm的梗死病灶為小梗死灶。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、梗死灶大小等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

根據(jù)全國第4屆腦血管病會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者入院時(shí)和住院4周后的神經(jīng)缺損情況進(jìn)行評(píng)定，并根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分的改善程度對(duì)2組患者進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:基本痊愈:患者住院4周后的功能缺損評(píng)分比入院時(shí)減少91% ～100%;顯著進(jìn)步:患者住院4周后的功能缺損評(píng)分比入院時(shí)減少46% ～90%;進(jìn)步:患者住院4周后的功能缺損評(píng)分比入院時(shí)減少18% ～45%;無變化:患者住院4周后的功能缺損評(píng)分比入院時(shí)減少小于18%。以“基本痊愈”、“顯著進(jìn)步”或“進(jìn)步”為臨床有效。同時(shí)，對(duì)2組患者在住院4周期間發(fā)生死亡、感染、心臟不良事件、再次梗死、梗死后出血和應(yīng)激性潰瘍等臨床事件的情況進(jìn)行記錄和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)的形式來表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)不同病灶大小患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較

在2組患者入院時(shí)，2組中具有大梗死灶患者的神經(jīng)功能評(píng)分均顯著高于具有小梗死灶患者(P ＜0.05)，而且觀察組患者的神經(jīng)功能評(píng)分均高于具有同類梗死灶的對(duì)照組患者(P＜0.05)，見表1。

表1 入院時(shí)不同病灶大小患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較

2.2 住院4周后2組臨床療效的比較

觀察組臨床有效率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而且觀察中療效為“基本痊愈”的患者比例也顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 住院4周2組患者臨床事件發(fā)生情況的比較

在住院4周期間，觀察組的不良事件發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組并發(fā)感染的患者比例顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表2 住院4周后2組臨床療效的比較［n(%)］

表3 住院4周期間2組患者臨床事件發(fā)生情況的比較［n(%)］

3 討論

ACI是具有較高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和致死率的腦血管疾病，也是中國中老年人群的多發(fā)病，該病多發(fā)生于夏秋季，在中老年男性人群中的發(fā)病率顯著高于女性人群［4］。雖然ACI的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，但是基本的病理改變都是顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄和閉塞，腦組織的血供和顱內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了變化。一般認(rèn)為，動(dòng)脈管壁中的不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的形成和脫落是引發(fā)ACI的最直接和最重要的因素［5］，而顱內(nèi)動(dòng)脈血栓的來源大多是頸動(dòng)脈系統(tǒng)，多是由血液緩慢、利于脂質(zhì)沉積的頸總動(dòng)脈分叉處的粥樣硬化斑塊脫落而形成［6］。隨著近年來ACI病例數(shù)量的不斷增加，死亡病例和殘疾病例數(shù)量也呈現(xiàn)直線上升的趨勢，而且首次發(fā)病的患者，在治療后出院后，多數(shù)均會(huì)留有顯著的神經(jīng)功能損害，且其中有一定比例會(huì)再次發(fā)生腦梗死，給患者帶來了極大的身心折磨，也給其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［7－8］。

當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重的器質(zhì)或功能損害后，機(jī)體會(huì)發(fā)生針對(duì)損害的防御性非特異全身反應(yīng)，即應(yīng)激性反應(yīng)。應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的血糖水平升高癥狀，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，凡在入院后空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L的患者，同時(shí)排除其他病因引起的血糖升高，即可診斷為應(yīng)激性高血糖［9］。應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子－α和白細(xì)胞介素－1等調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞因子的大量分泌是應(yīng)激性高血糖發(fā)病的主要原因［10］。在危重疾病的臨床病例中，應(yīng)激性高血糖是普遍存在的癥狀。當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性高血糖時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多尿、電解質(zhì)紊亂等高滲性反應(yīng)，會(huì)加重對(duì)機(jī)體器官和功能的損傷，有研究結(jié)果顯示，應(yīng)激性高血糖可增加患者出現(xiàn)感染、多器官功能障礙等嚴(yán)重不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)，并可增加患者入住ICU的時(shí)間及病死率。國內(nèi)外的相關(guān)研究［11］結(jié)果顯示，當(dāng)ACI患者合并應(yīng)激性高血糖時(shí)，其接受治療后病情轉(zhuǎn)歸情況多呈惡化發(fā)展，預(yù)后情況多樂觀。

應(yīng)激性高血糖能夠使ACI患者的腦組織中的血糖水平顯著升高，由于ACI患者的腦組織處于缺氧的狀態(tài)，ATP供應(yīng)明顯不足，此時(shí)的血糖上升可導(dǎo)致腦組織中糖的無氧酵解代謝更加旺盛，造成大量的乳酸堆積，進(jìn)而導(dǎo)致缺血區(qū)域腦細(xì)胞的酸中毒程度加重，使缺血缺氧對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度更加嚴(yán)重，進(jìn)一步使患者的腦水腫和血腦屏障損傷癥狀惡化，水腫的加重也會(huì)使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高、缺血區(qū)腦組織的側(cè)支循環(huán)進(jìn)一步減少，上述的變化都會(huì)導(dǎo)致受損的腦細(xì)胞數(shù)量大幅度增加［12］，患者的影像學(xué)檢查結(jié)果可顯示其梗死灶出現(xiàn)擴(kuò)大。同時(shí)，機(jī)體的高血糖狀態(tài)也可導(dǎo)致機(jī)體血脂代謝異常和氧化應(yīng)激反應(yīng)的加劇，從而通過影響微小血管的血流變化來對(duì)腦部的血流量產(chǎn)生影響。此外，高血糖能夠提升機(jī)體的過氧化物和氧化亞氮水平，增加了對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害，并可導(dǎo)致大量興奮性氨基酸堆積、細(xì)胞膜的鈣離子通道開放過度，最終導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞的線粒體發(fā)生損傷從而促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡［13］。本研究結(jié)果顯示，在2組患者入院時(shí)，觀察組患者的神經(jīng)功能評(píng)分均高于具有同類梗死灶的對(duì)照組患者(P＜0.05)，說明在發(fā)病初期，合并有應(yīng)激性高血糖的ACI患者的神經(jīng)功能損傷癥狀更加嚴(yán)重;觀察組臨床有效率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而且觀察中療效為“基本痊愈”的患者比例也顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，說明合并有應(yīng)激性高血糖的ACI患者的治療效果不佳，臨床治療難度更大;觀察組的臨床事件發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組并發(fā)感染的患者比例顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明合并有應(yīng)激性高血糖的ACI患者的發(fā)生不良臨床事件，特別是感染的概率更高，患者的預(yù)后情況更差。近年來，臨床上一般主張將ACI患者的空腹血糖水平控制在6.1 mmol/L，并應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療(IIT)來改善患者的高血糖狀態(tài)，以達(dá)到降低感染發(fā)生率、改善機(jī)體物質(zhì)代謝及患者預(yù)后的目的。相關(guān)研究［14］已證實(shí)，IIT可顯著改善危重患者的住院時(shí)間、機(jī)械通氣例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、抗生素應(yīng)用時(shí)間、ICU最后1 d的APACHEⅡ評(píng)分、多器官功能衰竭發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，提高臨床療效并降低患者的病死率。但是，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)IIT的普遍應(yīng)用，新的問題也產(chǎn)生了，例如使低血糖的發(fā)生率顯著增加、前期的優(yōu)勢結(jié)果難以復(fù)制等，因此有的學(xué)者［15］也提出了對(duì)IIT的懷疑觀點(diǎn)，主張?jiān)贗IT的應(yīng)用方面要嚴(yán)格掌握血糖控制的程度，不僅要應(yīng)用胰島素來控制血糖，而且還要綜合考慮其他因素來制定控制血糖的完備方案。

綜上所述，合并有應(yīng)激性高血糖的ACI患者在發(fā)病初期的神經(jīng)功能損傷癥狀更加嚴(yán)重，治療效果不佳，發(fā)生感染等不良臨床事件的概率更高，預(yù)后情況更差，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者各方面因素制定合理的控制血糖方案。

［1］張艷.缺血性腦卒中和頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性及超聲影像學(xué)分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(15):25.

［2］何躍，王蘇.急性缺血性腦卒中后猝死的預(yù)測因素研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(11):96.

［3］孫剛順.應(yīng)激性高血糖對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(21):129.

［4］劉凱，張勤.安徽省蚌埠市某三甲醫(yī)院急性腦血管病流行病學(xué)特征分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(16):2451.

［5］易婷玉，張梅芳，蔡若蔚.缺血性腦血管病的影像學(xué)新進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(6):564.

［6］陳道存，陳皓.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型與腦梗死的相關(guān)性研究［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(6):618.

［7］Fure B，Wyller T B.Emotional symptoms in acute ischemic stroke［J］.Int Geriat Psychiatry，2006，21(4):382.

［8］Camerron J I，Chung A M.Stroke survivors'behavioral and psychologic symptoms and associated with informal caregivers'experiences of depression［J］.Arch Psyc Med Rehabil，2006，87(2):177.

［9］賈春梅，李春學(xué)，崔瑩，等.應(yīng)激性高血糖發(fā)病機(jī)制［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(12):1877.

［10］王鳳霞.應(yīng)激性高血糖臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(9):180.

［11］Karapanayiotides T，Piechowski Jozwiak B，ven Melleg G，et al.Stroke pat terns，etiology，and prognosis in patients with diabetes mellitus［J］.Neurology，2004，62:1558.

［12］林忠如.急性腦梗死應(yīng)激性高血糖臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(25):16.

［13］范德先，馮江超.急性腦梗死患者應(yīng)激性高血糖臨床意義［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(2):163.

［14］沈勵(lì)，方旭晨，劉新兵，等.危重病患者應(yīng)激性高血糖的胰島素強(qiáng)化治療［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(9):677.

［15］石巖，劉大為.外科重癥病人應(yīng)激性高血糖的控制與爭議［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，30(11):926.