李 礦，張 剛

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1.小兒外科;2.骨科，山東泰安，271000)

盤狀半月板是一種罕見的半月板發(fā)育異常，一般多見于外側(cè)半月板，其發(fā)生率為1.5% ～15.5%，內(nèi)側(cè)盤狀半月板的發(fā)生概率僅為0.12%～0.3%［1］，雙膝同時(shí)發(fā)生外側(cè)盤狀半月板的概率較高，為5% ～20%［2］，但由于大多數(shù)患者未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，往往無(wú)法得到及時(shí)診治［3］。本研究觀察了14例兒童雙膝外側(cè)盤狀半月板經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練后的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2010年1月在本院診治的14例雙膝外側(cè)盤狀半月板患者(28個(gè)關(guān)節(jié))為研究對(duì)象，男6例，女8例;年齡4～13歲，平均(8.12±1.36)歲;28個(gè)關(guān)節(jié)中，出現(xiàn)疼痛者 28個(gè)，腫脹者10個(gè)，交鎖者17個(gè)，有彈響感者9個(gè)，功能障礙者2個(gè)。所有患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙均有壓痛，雙膝出現(xiàn)癥狀的間隔時(shí)間為17～29個(gè)月，平均(20.47±2.36)個(gè)月;浮髕試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险髟囼?yàn)陽(yáng)性。X線檢查未見明顯異常，見圖1;MRI結(jié)果示膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷信號(hào)。術(shù)前視覺模擬評(píng)分(VAS)為(4.57±1.26)分，膝關(guān)節(jié)功能Lyshlom 評(píng)分為(53.34 ±4.78)分。

圖1 患兒膝關(guān)節(jié)X線檢查未見明顯異常

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:14例患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，手術(shù)在全麻或腰麻下進(jìn)行，分別對(duì)損傷的半月板進(jìn)行修復(fù)，26個(gè)關(guān)節(jié)行半月板成形術(shù)，僅有2個(gè)關(guān)節(jié)因損傷至滑膜緣而行半月板完全切除術(shù)。半月板成形術(shù)方法:患者取常規(guī)仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入口進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，按序?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)做鏡檢，根據(jù)盤狀半月板的形態(tài)、損傷類型及范圍確定成形方式及保留范圍。以半月板籃鉗咬除盤狀半月板中心部分，保留邊緣寬度6～8 mm，再以刨削器、等離子刀將半月板邊緣修整光滑，使其形成類似正常半月板的自然弧度。手術(shù)結(jié)束前，行膝關(guān)節(jié)過伸、過屈及麥?zhǔn)显囼?yàn)，并確保彈響體征消失。術(shù)后關(guān)節(jié)鏡沖洗后，縫合傷口，棉墊加壓包扎。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練:手術(shù)當(dāng)天麻醉消退后，囑患者活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，主要為踝泵和股四頭肌的等長(zhǎng)練習(xí)，以疼痛可忍受為度。術(shù)后24h繼續(xù)上述練習(xí)，并行直腿抬高、俯臥位向后抬高及側(cè)抬高練習(xí)，緩慢進(jìn)行，如疼痛腫脹不明顯，可扶單拐或不用拐下地，但不鼓勵(lì)多行走。術(shù)后第4天，繼續(xù)以上練習(xí)，并行屈曲練習(xí)，以微痛為度，扶拐部分負(fù)重，逐漸至扶拐全負(fù)重。術(shù)后1周主動(dòng)屈曲角度應(yīng)＞90°，可單足站立，或不用拐短距離行走，同時(shí)開始靠墻靜蹲練習(xí)。術(shù)后2周～2個(gè)月，加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí)，恢復(fù)日?；顒?dòng)，應(yīng)注意控制運(yùn)動(dòng)量，避免關(guān)節(jié)腫脹、積液。若練習(xí)后關(guān)節(jié)有發(fā)脹、發(fā)熱感，則應(yīng)及時(shí)冰敷。術(shù)后3個(gè)月，門診復(fù)查無(wú)明顯異常時(shí)，全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察14例患者的臨床療效和治療前后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lyshlom評(píng)分的變化及隨訪結(jié)果。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定

參照膝關(guān)節(jié)功能Lyshlom評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):＞95分為優(yōu);85～94分為良;65～84分為可;＜65分為差。

2 結(jié)果

本組14例患者均順利完成手術(shù)，鏡下見膝關(guān)節(jié)滑膜稍有增生，外側(cè)半月板成盤狀，半月板有縱裂的關(guān)節(jié)12個(gè)(42.86% ，12/28)、層裂9個(gè)(32.14%，9/28)、提籃樣損傷 3 個(gè)(10.71%，3/28)、復(fù)合樣損傷4個(gè)(14.29%，4/28)。見圖2。內(nèi)側(cè)半月板、前后交叉韌帶及關(guān)節(jié)軟骨無(wú)明顯異常。所有關(guān)節(jié)均獲得術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)定，28個(gè)關(guān)節(jié)中優(yōu)20個(gè)，良3個(gè)，可4個(gè)，優(yōu)良率為82.14%(23/28)。雙膝進(jìn)行手術(shù)時(shí)間間隔平均為(21.37±2.45)個(gè)月，術(shù)后關(guān)節(jié)均獲得修復(fù)。見圖3。

術(shù)后Lyshlom評(píng)分90～95分，平均(92.25±1.34)分，VAS評(píng)分0.30 ～1.85 分，平均(0.92 ±0.13)分，與治療前比較均有顯著差異(P＜0.01)。隨訪期間無(wú)1例失訪，所有患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖及彈響感;術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度為－3°～130°;X線復(fù)查未見明顯關(guān)節(jié)退行性病變。

圖2 鏡下所示半月板損傷

圖3 鏡下所示修復(fù)后的半月板

3 討論

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是一種罕見的半月板畸形，半月板自身由于受到更大的脛骨與股骨之間的機(jī)械應(yīng)力極易發(fā)生損傷［4－5］，研究證實(shí)盤狀半月板營(yíng)養(yǎng)血管的分布較正常半月板的分布少，與滑膜緣的連接也較少［6］，這些均造成盤狀半月板較正常半月板更易發(fā)生損傷。盡管如此，有學(xué)者建議無(wú)癥狀的盤狀半月板可不予處理，在治療膝關(guān)節(jié)其他組織損傷時(shí)若發(fā)現(xiàn)盤狀半月板，可以行半月板成形術(shù)，減少盤狀半月板的損傷概率。

盤狀半月板的X線影像特征主要在于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，腓骨頭高，外側(cè)脛骨平臺(tái)呈杯口狀，外側(cè)股骨髁變平，髁間棘發(fā)育不良等。但本組14例患者術(shù)前X線檢查無(wú)明顯異常，可能是由于患者是兒童，骨骼發(fā)育尚不完全所致。盤狀半月板損傷的處理主要是半月板成形術(shù)和半月板完全切除，后者僅適用于損傷至滑膜緣的患者，不少研究證實(shí)部分切除半月板較完全切除的效果更好［10－11］。本組14例患者28個(gè)關(guān)節(jié)，26個(gè)行半月板成形術(shù)，僅2個(gè)行半月板完全切除術(shù)，術(shù)后Lyshlom評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前有顯著改善(P＜0.01)，術(shù)后隨訪結(jié)果示其滿意度良好，膝關(guān)節(jié)未再出現(xiàn)不適癥狀。

在膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中，膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量的恢復(fù)非常重要，徐剛等認(rèn)為，即使膝關(guān)節(jié)損傷后股四頭肌肉力量恢復(fù)到健側(cè)水平，股四頭肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)能力也會(huì)下降，因此術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)雙膝同時(shí)進(jìn)行，以到達(dá)膝關(guān)節(jié)肌肉力量的最大程度的恢復(fù)。本組患者術(shù)后的整個(gè)康復(fù)進(jìn)程中，均貫穿了肌肉力量的練習(xí)。

綜上所述，盤狀半月板損傷患者的手術(shù)治療應(yīng)盡量選擇半月板成形術(shù)，最大限度保存半月板組織;但本研究患者樣本較小，臨床療效有待進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

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