李水云，曾勇梅，吳 萍

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川簡(jiǎn)陽(yáng)，641400)

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是女性生殖系統(tǒng)最為常見(jiàn)的良性腫瘤之一，該病主要是因不成熟的子宮平滑肌細(xì)胞增生所致，故又稱(chēng)子宮平滑肌瘤，發(fā)生于子宮肌層。該病發(fā)病率約占育齡婦女的20%～25%，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)有所增加，40～50歲婦女發(fā)病率更高，可達(dá)51.2%～60.0%［1－2］。關(guān)于該病的治療，手術(shù)切除無(wú)疑是最為有效的根治方法。但開(kāi)腹手術(shù)較容易損傷卵巢功能，導(dǎo)致卵巢早衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在多種婦科疾病中的應(yīng)用取得了較為理想的效果［3］。本研究探討腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)在子宮肌瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦科2011年12月—2012年11月收治的子宮肌瘤患者112例，年齡38～52歲，平均年齡(46.7±5.7)歲。所有患者均為已婚，且經(jīng)婦科B超檢查證實(shí)為子宮肌瘤，且肌瘤數(shù)目均≤7個(gè)，均表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)，婦科檢查可見(jiàn)盆腔占位性病變，癥狀性子宮肌瘤直徑≥5 cm，術(shù)前經(jīng)甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類(lèi)抗原(CA125、CA153、CA199)檢測(cè)除外惡性腫瘤可能。除外黏膜下子宮肌瘤或大部突向?qū)m腔內(nèi)的肌壁間肌瘤，除外繼發(fā)性不孕患者。所有患者對(duì)本次研究均知情，且簽署知情同意書(shū)。將上述患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組56例。2組患者年齡、肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等方面比較均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

觀察組患者給予腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)+子宮肌瘤切除術(shù)治療，具體方法:所有患者均于全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，取截石位，置舉宮器，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，采用STROZ腹腔鏡系統(tǒng)實(shí)施手術(shù)。對(duì)于肌瘤直徑≥8 cm患者，采用改良Trocar穿刺法進(jìn)行穿刺，并將常規(guī)四點(diǎn)穿刺的臍輪部第一穿刺點(diǎn)沿腹中線(xiàn)上移3～5 cm，并同時(shí)平行上移第二、三穿刺點(diǎn)，以保證各穿刺點(diǎn)距離瘤體上緣≥10 cm，其余患者則常規(guī)進(jìn)行四點(diǎn)穿刺。穿刺成功置入腹腔鏡，于腹腔鏡下實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷術(shù):于圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及盆壁組成的三角區(qū)將腹膜切開(kāi)，將腹膜鞘沿骨盆漏斗韌帶方向剪開(kāi)約3～5 cm，將髂外動(dòng)靜脈向下外方向分離并充分暴露，解剖髂內(nèi)動(dòng)脈前支(一般子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的第一分支)，之后將子宮動(dòng)脈解剖游離，長(zhǎng)度達(dá)2 cm以上，采用雙極電凝刀將子宮動(dòng)脈閉合，電凝帶寬達(dá)1 cm，操作中避免盆壁的大血管損傷，并避免損傷輸尿管，至此子宮動(dòng)脈阻斷完成。之后實(shí)施子宮肌瘤切除術(shù):位于子宮前壁及后壁的肌瘤行右下至左上的斜行切口，子宮底部肌瘤則行橫切口，使用單極電針將子宮肌層及肌瘤假包膜全層切開(kāi)，并使切口經(jīng)過(guò)肌瘤最為突出的部位，使用肌瘤分離剝離器將瘤體剝離，并使用1號(hào)可吸收線(xiàn)進(jìn)行單層連續(xù)縫合，完成手術(shù)。

對(duì)照組患者僅給予子宮肌瘤切除術(shù)，方法與觀察組的子宮肌瘤切除術(shù)相同，但不給予子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者出院后均進(jìn)行嚴(yán)密隨訪(fǎng)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)診，并于術(shù)后每半年復(fù)診1次。隨訪(fǎng)時(shí)了解患者月經(jīng)情況(月經(jīng)過(guò)多緩解:月經(jīng)量較術(shù)前明顯減少，每次月經(jīng)衛(wèi)生巾使用量＜20片，周期＞21 d，經(jīng)期＜8 d)，并行婦科B超檢查(了解子宮體積，若隨訪(fǎng)中再次發(fā)現(xiàn)≥2.0 cm的子宮肌瘤則診斷為子宮肌瘤復(fù)發(fā))。

對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、總住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)比2組患者術(shù)后1年月經(jīng)過(guò)多緩解率、子宮肌瘤復(fù)發(fā)率以及子宮體積縮?。?術(shù)前子宮體積－術(shù)后子宮體積)/術(shù)前子宮體積 ×100%］情況［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

經(jīng)上述治療，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)，術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著早于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果比較

經(jīng)上述治療及術(shù)后的密切隨訪(fǎng)，本研究所有患者均獲良好隨訪(fǎng)，觀察組月經(jīng)過(guò)多緩解率為96.4%(54/56)，顯著高于對(duì)照組的80.4%(45/56)(P＜0.01)，觀察組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為1.8%(1/56)，顯著低于對(duì)照組的16.1%(9/56)(P＜0.01)，觀察組子宮體積縮小程度顯著高于對(duì)照組(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2組患者均順利完成手術(shù)，均無(wú)輸尿管及盆壁大血管損傷。觀察組術(shù)后發(fā)生皮下積氣1例，陰道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%(2/56);對(duì)照組發(fā)生陰道出血2例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(3/56)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

關(guān)于子宮肌瘤的治療，以往多采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)為主，近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果的提升，腹腔鏡在婦產(chǎn)科多種疾病的治療中也得到了廣泛的應(yīng)用，且已取得了較為理想的效果，尤其是在子宮肌瘤切除術(shù)中，腹腔鏡以其較小的創(chuàng)傷、較高的子宮保留率、盆底功能的完好保留率以及術(shù)后患者生活質(zhì)量的保證等，受到廣大患者及婦科醫(yī)務(wù)人員的廣泛好評(píng)［5－6］。但在實(shí)際操作中，由于盆腔空間較為狹窄，腹腔鏡下觀察較為局限等，尤其對(duì)于體積較大的子宮肌瘤，手術(shù)難度相對(duì)較大，肌瘤部位、數(shù)目、大小等難以掌握，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多［7］。有專(zhuān)家提出，對(duì)于子宮＞妊娠12周的子宮肌瘤應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)禁忌。腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作者熟練程度要求較高，同時(shí)為了保證手術(shù)安全及成功率，除了對(duì)操作者熟練程度及技術(shù)水平的要求之外，一些輔助措施也是必要的［8］。

有研究［9］認(rèn)為，子宮肌瘤患者的子宮血管網(wǎng)明顯多于正常人，而肌瘤內(nèi)部則血管較少，故術(shù)中若損傷了相關(guān)血管，正常子宮肌壁則更易發(fā)生缺血。近年來(lái)隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，子宮肌瘤患者保留子宮的要求越來(lái)越高，但子宮肌瘤多無(wú)假包膜，與子宮肌層分界較為模糊，故手術(shù)徹底切除肌瘤可能性較小。術(shù)中若為了更多地切除肌瘤而損傷相關(guān)血管，則可造成出血量過(guò)多，影響手術(shù)視野清晰，極易導(dǎo)致術(shù)中誤傷其他臨近器官組織。而為了止血采用的反復(fù)多次電凝止血可能導(dǎo)致切口的不愈合等［10］。因此，有人提出在子宮肌瘤切除術(shù)之前實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，可在很大程度上減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野的清晰，利于肌瘤的徹底切除及創(chuàng)面的術(shù)后愈合。作者采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)+子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)56例子宮肌瘤患者進(jìn)行了治療，并與僅給予子宮肌瘤切除術(shù)的對(duì)照組進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，2組患者均順利完成手術(shù)。雖然觀察組于子宮肌瘤切除術(shù)之前先實(shí)施了子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，可能耗費(fèi)了一些時(shí)間，但其手術(shù)時(shí)間并未比單純采用子宮肌瘤切除術(shù)的對(duì)照組延長(zhǎng)，反而更短，可能與阻斷了子宮動(dòng)脈之后減少了術(shù)中出血量，使得手術(shù)視野更清晰，更利于子宮肌瘤切除術(shù)的操作，從而更快更好地完成了子宮肌瘤切除有關(guān)［11］。由于術(shù)中出血量較少，術(shù)中電凝止血次數(shù)也將大大減少，切口愈合情況更好，從而使患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間均顯著縮短(P＜0.01)，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間也顯著提前(P＜0.05)。觀察組月經(jīng)過(guò)多緩解率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，子宮肌瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，子宮體積縮小程度顯著高于對(duì)照組(P＜0.01);但2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較并無(wú)顯著差異(P＞0.05)。一般來(lái)講，卵巢的血供多來(lái)自腹主動(dòng)脈的卵巢動(dòng)脈以及子宮動(dòng)脈的上行支分出的卵巢支，也有10% ～20%的僅來(lái)自于子宮動(dòng)脈。同時(shí)子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈之間多具有較為豐富的吻合支。因此，從理論上來(lái)說(shuō)，子宮動(dòng)脈阻斷多不引起子宮、卵巢、輸卵管等組織器官的缺血壞死，較為安全可靠［12］。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)之前先給予子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量，使得手術(shù)視野更加清晰，便于肌瘤切除術(shù)的實(shí)施，減少了術(shù)中誤操作概率，減少了電凝次數(shù)，從而使得手術(shù)效果更好，術(shù)中并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快。

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