張相恒

(山東省寧津縣人民醫(yī)院骨科，山東寧津，253400)

脛骨平臺骨折是由高能量損傷引起的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)軟組織可同時伴有不同程度的損傷。脛骨平臺骨折的術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)中處理不當(dāng)，可合并半月板或韌帶損傷，引發(fā)患者的膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，在晚期可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性變［1］。隨著臨床診療技術(shù)的不斷進步，針對脛骨平臺骨折治療方法的研究也不斷深入，其治療效果有了顯著的提升。手術(shù)是針對存在關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折的主要治療方法，臨床醫(yī)生需要根據(jù)骨折的不同類型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況與骨折的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，術(shù)中解剖復(fù)位、骨缺損植骨、合理的固定方法和早期功能鍛煉是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵措施［2］。由于脛骨平臺骨折是脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一種，主要病變是由外力擠壓或撞擊導(dǎo)致的骨折或塌陷，負(fù)重部塌陷和軟骨游離體比較常見，因此，正確的修復(fù)關(guān)節(jié)面塌陷和固定措施是決定手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)。近年來，臨床醫(yī)生在不斷探索有別于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)治療方法的新型治療方法，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等微創(chuàng)方法被逐漸引入脛骨平臺骨折的治療，日益成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢［3］，本研究針對傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床療效進行了觀察和對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2011年12月本院骨科收治的84例脛骨平臺骨折患者，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，部分患者有側(cè)方應(yīng)力試驗陽性、抽屜試驗陽性、軸移試驗陽性或Lachman試驗陽性等表現(xiàn)，納入患者均為閉合性骨折，均經(jīng)常規(guī)X線、CT檢查確定骨折類型及相關(guān)具體情況。應(yīng)用隨機數(shù)字表將其分為觀察和對照組，每組42例。對照組中男28例，女14例，年齡25～69歲，平均年齡為(44.8±8.7)歲;交通傷25例，運動傷17例。觀察組中男26例，女16例，年齡24～65歲，平均年齡為(43.2 ±7.9)歲;交通傷28 例，運動傷14例。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、致傷原因等方面均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，手術(shù)方法為:對Schatzker分型為Ⅰ～Ⅳ型的患者行膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，對Schatzker分型為Ⅴ或Ⅵ型的患者行前正中縱向切口，使平臺和脛骨上段顯露，在半月板下方將關(guān)節(jié)囊橫向切開，直視下進行骨折復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，若平臺有塌陷，則在脛骨前方皮質(zhì)開一骨窗進行撬拔復(fù)位，在缺損處植骨，以鎖定鋼板固定。觀察組患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，手術(shù)方法為:采用膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路置入關(guān)節(jié)鏡，將關(guān)節(jié)內(nèi)的凝血塊和骨軟骨碎片徹底沖洗去除，根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折的情況、交叉韌帶的情況和半月板的損傷情況選擇術(shù)式。若平臺有塌陷，則在軟骨下干骺端約4 cm處開一骨窗，以脛骨隧道定位器進行角度定位，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將塌陷骨塊頂起并用探鉤調(diào)整，直至平臺關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。植骨方法同對照組，并根據(jù)患者的Schatzker分型情況選擇鎖定鋼板固定方式。2組患者術(shù)后均置引流管進行引流，并應(yīng)用彈力繃帶對患肢進行加壓包扎，對膝前區(qū)進行24h冰敷，自術(shù)后第2天開始進行腿部肌群長收縮和直腿抬高鍛煉，自術(shù)后第3天開始CPM功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對2組患者的切口長度和住院時間進行觀察，于術(shù)后對2組患者進行12～24個月的隨訪，對2組患者術(shù)后6個月Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分優(yōu)良率和術(shù)后12個月的Rasmussen功能評分優(yōu)良率進行評定和比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行處理，計量資料應(yīng)用t檢驗進行處理，計數(shù)資料應(yīng)用方差分析進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的切口長度和住院時間分別為(9.5 ±2.2)cm 和(12.3 ±1.7)d，均顯著小于、短于對照組的(16.2 ±3.4)cm 和(21.6 ±2.1)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者的平均隨訪時間為15.8個月，2組患者術(shù)后6個月的Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分的優(yōu)良率和術(shù)年1年的Rasmussen功能評分的優(yōu)良率有顯著差異(P ＜0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后治療優(yōu)良率比較［n(%)］

3 討論

脛骨平臺是脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)的接觸面，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)重結(jié)構(gòu)，自脛骨粗隆處可劃分為內(nèi)側(cè)平臺和外側(cè)平臺兩部分，在膝關(guān)節(jié)突然受到高能應(yīng)力作用時，脛骨平臺及周圍軟組織易發(fā)生挫傷，嚴(yán)重時可產(chǎn)生骨折［4］。脛骨平臺骨折是臨床上常見的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折，多數(shù)合并有關(guān)節(jié)面塌陷、半月板、韌帶等損傷，致傷原因一般為交通事故、高處墜落等高能量損傷，而骨質(zhì)疏松患者的脛骨平臺骨折也可由低能量運動傷引起，脛骨平臺骨折的發(fā)生率占全身骨折的5%［5］，是發(fā)病率較高的一類骨折。目前，臨床上主要是根據(jù)脛骨平臺骨折的形態(tài)對其分類并制定相應(yīng)的治療方案，如骨折無移位，可采取保守治療措施，必要時則應(yīng)采取手術(shù)治療方法。目前，治療脛骨平臺骨折的主要手術(shù)方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定、骨外固定架固定、內(nèi)固定結(jié)合骨外固定架治療、經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)等多種形式［6］，如果臨床醫(yī)生的手術(shù)操作不當(dāng)，患者可能并發(fā)感染、復(fù)位丟失、血管損傷、骨折畸形愈合或延遲愈合、關(guān)節(jié)強直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。因此，在脛骨平臺骨折的治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的軟組織類型、骨折類型合理選擇治療方法，以達(dá)到骨折早日恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)病率的目的［8］，治療時應(yīng)注意骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面、手術(shù)入路、內(nèi)固定物等因素的選擇和控制，還需加強對軟組織的保護和修復(fù)，配合中醫(yī)治療和康復(fù)訓(xùn)練治療，這樣才能確保脛骨平臺骨折患者的治療和康復(fù)效果［9］，而復(fù)雜性脛骨平臺骨折則是臨床上面臨的棘手問題，在術(shù)中如何平衡充分顯露與對膝關(guān)節(jié)附件的保護之間的關(guān)系是一個難點，當(dāng)面對復(fù)雜性脛骨平臺骨折時，應(yīng)根據(jù)具體骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)入路和固定方式、充分植骨并解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、維持下肢正常力線、修復(fù)關(guān)節(jié)周圍韌帶［10］。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是針對存在關(guān)節(jié)面塌陷移位的脛骨平臺骨折患者的傳統(tǒng)治療方法，但是近年來的臨床研究顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，易引發(fā)患者術(shù)后的不良并發(fā)癥。近年來，隨著內(nèi)固定器械、人工植骨材料的不斷更新和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的長足進步，大量新型微創(chuàng)傷手術(shù)方法被引入脛骨平臺骨折的治療過程，均取得了較好的治療效果［11］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般是指將一根端部裝有透鏡的細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，用監(jiān)視器對關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)進行觀察，很多新型微創(chuàng)手術(shù)方法均以此技術(shù)為基礎(chǔ)，這種技術(shù)的產(chǎn)生對關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療具有革命性的意義，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在近年來的應(yīng)用范圍不斷拓展，并已被廣大臨床骨科醫(yī)師所關(guān)注和接受［12］。有臨床研究證實，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)能夠避免切開關(guān)節(jié)囊、降低膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率、提高關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等多重優(yōu)點，有望成為治療脛骨平臺骨折的可靠、安全的新方法［13－14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的切口長度和住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折對患者的創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，該方法可加快患者的康復(fù)速度、縮短患者的住院時間;觀察組患者術(shù)后6個月的Rasmussen脛骨平臺骨折影像學(xué)評分優(yōu)良率和術(shù)后1年的Rasmussen功能評分優(yōu)良率均顯著高于對照組(P＜0.05)，說明應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折可使患者的骨折愈合速度加快，并加速患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究對2組患者均應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，而有研究［15］顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效優(yōu)于常規(guī)鋼板固定術(shù)，可明顯縮短患者的骨折愈合時間和負(fù)重時間，并促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折對患者的創(chuàng)傷小，可促進骨折的愈合、縮短住院時間，并可加速患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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