李欣榮,張國(guó)福,章夢(mèng)薇,常翠芳,張丹

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200090;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海,200030)

異位妊娠,又稱(chēng)“宮外孕”,是指孕卵在子宮腔外異常著床發(fā)育的疾病,其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn),據(jù)統(tǒng)計(jì)輸卵管妊娠占異位妊娠總數(shù)95%以上[1]。有關(guān)異位妊娠病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。盡管腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)是目前治療異位妊娠的有效方法,術(shù)后輸卵管欠暢卻是阻礙育齡婦女再次正常妊娠的重要原因。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療后患者輸卵管功能異常,持續(xù)異位妊娠發(fā)生率偏高,局部加用甲氨蝶呤注射后降低了再次異位妊娠發(fā)生率,結(jié)果表明術(shù)后輸卵管粘連與不暢通是引起術(shù)后異位妊娠的關(guān)鍵因素[2-3]。因此,尋找有效改善輸卵管妊娠手術(shù)治療后輸卵管的通暢性,促使正常妊娠的治療手段是臨床迫切所需。

研究顯示,中藥保守治療異位妊娠臨床療效肯定,針灸具有促進(jìn)包塊及盆腔炎癥吸收、改善輸卵管通暢性、促進(jìn)正常妊娠等作用[4-11]。筆者在對(duì)異位妊娠患者行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)基礎(chǔ)上,給予溫針灸配合口服宮外孕Ⅱ號(hào)方治療50例,并與單純行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療50例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例異位妊娠患者均為2011年1月至2014年1月上海市復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院患者,均采用腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療。按就診前后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組50例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)史、術(shù)前輸卵管包塊直徑、術(shù)前盆腔積液、手術(shù)包塊直徑及術(shù)中盆腔積血比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管部位異位妊娠;②符合腹腔鏡切開(kāi)取胚術(shù)手術(shù)指征且自愿行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù);③術(shù)中無(wú)明顯大出血,術(shù)后生命體征平穩(wěn),無(wú)相關(guān)感染。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他部位異位妊娠;②不符合腹腔鏡切開(kāi)取胚術(shù)手術(shù)指征;③存在明顯術(shù)后并發(fā)癥(腹腔感染、出血);④存在盆腔組織嚴(yán)重粘連患者;⑤多次異位妊娠患者;⑥患有明顯精神障礙或疾病患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

行單純腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療。采用雙極電凝輸卵管妊娠處膨大區(qū),腹腔鏡剪刀沿輸卵管縱軸切開(kāi)輸卵管,取出妊娠物,電凝止血。術(shù)后于患側(cè)輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤 50 mg。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,加行輸卵管、盆腔粘連分解,但不行輸卵管通液術(shù)。

2.2 治療組

手術(shù)部分同對(duì)照組。術(shù)后3 d給予宮外孕II號(hào)方口服治療,術(shù)后第2星期給予針刺治療。取氣海、關(guān)元、三陰交(雙)、陰陵泉(雙)。針刺得氣后,行溫針灸治療,灸治1壯,留針30 min。每日1次,每星期治療3次,共治療10次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 輸卵管愈合情況

兩組患者術(shù)后1個(gè)月采用陰道B超,觀察雙側(cè)輸卵管、盆腔積液情況。

3.1.2 輸卵管通暢情況

兩組患者術(shù)后避孕 3個(gè)月,采用輸卵管碘油造影技術(shù)(HSG)檢查,了解輸卵管通暢情況。HSG大致步驟如下,術(shù)前準(zhǔn)備(月經(jīng)干凈后3～7 d,排空膀胱,碘過(guò)敏試驗(yàn)),將造影劑碘海醇宮腔注射5～10 mL即刻進(jìn)行X光攝片,30 min后再次進(jìn)行X光攝片。檢查結(jié)果分為4類(lèi),即通暢,欠暢,極不暢,不通,觀察并分別記錄相應(yīng)病例數(shù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,若屬于計(jì)量資料且符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)若屬于計(jì)數(shù)資料,采用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

術(shù)中觀察患者輸卵管及周?chē)M織粘連情況,治療組中不存在粘連29例,輕度6例,中度9例,重度5例;對(duì)照組中不存在粘連38例,輕度5例,中度5例,重度2例。兩組輸卵管及周?chē)M織粘連情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.3.1 兩組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液比較

兩組患者均于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道B超,觀察術(shù)后輸卵管愈合及盆腔積液情況。由表2可見(jiàn),治療組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液吸收優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液比較 [M(Mmin,Mmax)]

3.3.2 兩組術(shù)后輸卵管通暢性比較

兩組患者均于術(shù)后 1個(gè)月行輸卵管碘油造影術(shù),觀察輸卵管通暢性。X線攝片顯示兩組患者手術(shù)側(cè)輸卵管造影劑分布基本都呈現(xiàn)非連續(xù)性。結(jié)果顯示,治療組患者中不通暢38例,極不通暢12例;對(duì)照組患者中不通暢27例,極不通暢23例。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善異位妊娠患者術(shù)后輸卵管通暢性?xún)?yōu)于對(duì)照組。

4 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一,可危及生命。近年來(lái),異位妊娠臨床發(fā)病率逐漸升高。引起異位妊娠原因較多,如子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管手術(shù)、異位妊娠史、宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)術(shù)、女性絕育術(shù)、人工流產(chǎn)、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等。目前有關(guān)異位妊娠治療方案主要分為保守治療及手術(shù)治療。對(duì)于育齡期并期望正常妊娠患者,腹腔鏡下保守型手術(shù)(即保留輸卵管)是異位妊娠的較為理想的選擇,主要采用腹腔鏡下行輸卵管切口胚胎取出術(shù),結(jié)合局部注射藥物治療如氨甲喋呤50 mg。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有微創(chuàng)、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。然而,臨床隨訪發(fā)現(xiàn)異位妊娠患者微創(chuàng)手術(shù)后再次異位妊娠或不孕發(fā)病率持續(xù)偏高,結(jié)果表明手術(shù)后患者輸卵管炎癥與功能異常,是引起再次異位妊娠或不孕癥的關(guān)鍵因素[2-3,12]。鑒于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于異位妊娠臨床治療的不可替代性,故而尋找有效促進(jìn)輸卵管炎癥吸收,改善輸卵管功能,促使正常妊娠的方法,成為了臨床重要研究點(diǎn)。

研究證實(shí),中醫(yī)藥療法具有促進(jìn)機(jī)體臟器功能恢復(fù)作用。異位妊娠屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇,多屬氣血瘀滯結(jié)于少腹。異位妊娠術(shù)后所致輸卵管阻塞中醫(yī)病機(jī)常為氣血凝滯或寒凝胞宮。因此,行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)是治療異位妊娠及術(shù)后輸卵管阻塞的重要治法。中藥具有活血化瘀、消癥散結(jié)功效。中藥保守治療異位妊娠的療效和優(yōu)勢(shì)已得廣泛認(rèn)可[4-9,11]。宮外孕Ⅱ號(hào)中丹參、赤芍、桃仁等活血化瘀消瘕,具有改善局部血循環(huán),促進(jìn)瘀血吸收及防止組織粘連的功效;三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛;天花粉、紫草以殺胚為主,涼血止血;甘草調(diào)和諸藥,共奏破血祛瘀、消腫散結(jié)、消瘕殺胚之功。孫英等研究顯示中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方加味能降低腹腔鏡保守性術(shù)后異位妊娠發(fā)生,促進(jìn)盆腔包塊吸收[10]?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！贬槾膛浜习哪苁篃崃χ比肷俑拱麑m及任脈氣血壅滯之所,起到溫經(jīng)通絡(luò),活化血瘀作用。研究發(fā)現(xiàn),針灸治療輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管臨床療效肯定,結(jié)果提示針灸具有改善輸卵管通暢性,促進(jìn)正常妊娠作用[12-13]。閆新俐等[14]采用以針刺為主要方法治療輸卵管炎阻塞性不孕癥,主要取歸來(lái)、中極、水道、子宮穴、三陰交穴,臨床有效率達(dá)93.3%。研究提示,停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前β-HCG水平、包塊大小、盆腔炎是術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的高危因素[15]。溫針灸能改善慢性盆腔炎患者臨床癥狀,促進(jìn)盆腔炎癥吸收[16-17]。王妍等[18]選取曲骨、中極、關(guān)元、氣海、三陰交等穴位,應(yīng)用溫和灸治療盆腔炎反復(fù)發(fā)作形成的盆腔粘連、輸卵管積水療效亦肯定?？梢?jiàn),針灸能改善輸卵管通暢性,促進(jìn)盆腔炎癥吸收,降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的高危因素。

本研究基于宮外孕Ⅱ號(hào)方治療異位妊娠的臨床療效及溫針灸對(duì)輸卵管通暢性及盆腔炎癥的改善作用,采用中藥宮外孕Ⅱ號(hào)口服結(jié)合溫針灸,觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療對(duì)異位妊娠術(shù)后輸卵管包塊、盆腔炎癥、輸卵管通暢性的影響。B超顯示,治療組患者輸卵管處術(shù)后包塊吸收明顯,盆腔積液相對(duì)偏少,結(jié)果表明針?biāo)幗Y(jié)合能促進(jìn)輸卵管切開(kāi)術(shù)后切口愈合及盆腔局部炎癥吸收。HSG結(jié)果顯示,術(shù)后1個(gè)月患者輸卵管普遍呈現(xiàn)欠暢,甚至不通,與文獻(xiàn)報(bào)道不一致,考慮可能與術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)[19-21]。治療組患者輸卵管通暢性要比對(duì)照組明顯改善,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示針?biāo)幉⒂弥委熡写龠M(jìn)輸卵管功能恢復(fù),改善其通暢性作用。研究結(jié)果證實(shí),針?biāo)幗Y(jié)并用能共奏活血通絡(luò),消徵散結(jié)之功,改善輸卵管通暢性,促進(jìn)病灶炎癥吸收,有助于促使正常妊娠,是臨床輔助微創(chuàng)治療異位妊娠的重要手段,值得進(jìn)一步研究。

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