何文霞，葉新華，沈默宇，錢 慧，楊 萍

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)內(nèi)分泌科，江蘇常州，213164)

糖尿病是由胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的，以慢性血葡萄糖(血糖)水平增高為特征的代謝性疾病。近年來，臨床上對(duì)高血糖的強(qiáng)化治療、控制較為重視，對(duì)糖尿病一般采用綜合療法［1］，但住院患者在控制高血糖的同時(shí)發(fā)生低血糖也較常見，這是血糖控制及達(dá)標(biāo)的障礙。糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象［2］，是糖尿病治療中的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)［3］。研究［4］表明，1次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處，這也是患者產(chǎn)生低血糖焦慮的重要原因［5］。本研究旨在對(duì)住院糖尿病患者進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)，以了解住院糖尿病患者在治療過程中血糖監(jiān)測(cè)及低血糖發(fā)病狀況，為臨床治療和護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用隨機(jī)抽樣法，選取2012年1—10月住院2型糖尿病患者163例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO1999年糖尿病分型和診斷的2型糖尿病;年齡≥18周歲;HbA1c≥7.5%;接受床旁血糖監(jiān)測(cè)者;使用降糖藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病;年齡＜18周歲;HbA1c＜7.5%;未使用降糖藥物治療者。其中男89例，女74例，年齡19～87歲，糖尿病病程3個(gè)月～32年。

1.2 調(diào)查方法

所有符合入組要求的患者在住院期間均使用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)，直至患者出院。該血糖儀由專人每日進(jìn)行高、中值模擬液質(zhì)控，患者每日血糖監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)間點(diǎn)根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，一般為4～8次/d，即三餐前后、22:00、凌晨3:00。護(hù)理人員每次測(cè)量血糖后將結(jié)果及時(shí)告知患者或家屬，并立即記錄在專用的血糖記錄單中。對(duì)床旁血糖監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)的異常結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理?；颊咧委煼桨傅恼{(diào)整由醫(yī)生進(jìn)行，護(hù)理人員對(duì)所有入院患者均常規(guī)進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、低血糖防治等注意事項(xiàng)的床邊宣教，并每周進(jìn)行糖尿病課堂教育，每位患者均建立健康教育執(zhí)行單，護(hù)士在進(jìn)行教育后在相應(yīng)欄內(nèi)記錄并在次日提問檢查患者掌握與否，必要時(shí)予持續(xù)跟進(jìn)。所有數(shù)據(jù)均為患者住院期間的床旁血糖監(jiān)測(cè)所得。糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)界定為血糖≤3.9 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

住院糖尿病患者床旁血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的分布特征、低血糖發(fā)生率及時(shí)間分布、低血糖發(fā)生密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫。低血糖發(fā)生密度(%)=低血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%;某時(shí)點(diǎn)低血糖發(fā)生密度(%)=某時(shí)點(diǎn)低血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/某時(shí)點(diǎn)血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)分布

本科共收集163例住院患者床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)共計(jì)27136個(gè)，血糖監(jiān)測(cè)的平均監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)集中于早餐前(5051次、18.6%)、早餐后(4903次、18.1%)、午餐后(5204 次、19.2%)、晚餐后(4266次、15.7%);而午餐前(1629 次、6.0%)、晚餐前(1150 次、4.2%)、睡前(2511 次、9.3%)、凌晨(2422次、8.9%)的監(jiān)測(cè)頻率相對(duì)比較低。即餐后監(jiān)測(cè)頻繁，而餐前監(jiān)測(cè)較少。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)低血糖發(fā)生分布

由表1可見，本院患者糖尿病低血糖高發(fā)時(shí)間點(diǎn)為午餐前、睡前和凌晨。

表1 各時(shí)間點(diǎn)低血糖發(fā)生密度分析

2.3 每月低血糖發(fā)生趨勢(shì)

1月—5月呈波動(dòng)性趨勢(shì)，并于5月達(dá)到高峰，6月起低血糖發(fā)生趨勢(shì)終維持于較低水平。

3 討論

研究［2］顯示，可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑以及GLP－1激動(dòng)劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖。故臨床對(duì)使用上述降糖藥物或降糖治療中聯(lián)合用藥者，均可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予重視并加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)?；颊呓?jīng)過治療后高血糖得到緩解，胰島功能有所恢復(fù)，胰島素敏感性增加，這時(shí)若醫(yī)生未能及時(shí)減少胰島素用量也會(huì)出現(xiàn)低血糖［6］。DCCT 實(shí)驗(yàn)［7］表明，60%的低血糖最初都是沒有反應(yīng)的，即無癥狀性低血糖，尤其是老年人較容易發(fā)生。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)血糖是發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖的重要方式［8］，對(duì)非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8 mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物［2］。本次對(duì)住院2型糖尿病患者床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)集中于早餐前后、午餐后和晚餐后;而午餐前和晚餐前監(jiān)測(cè)頻率最低分別為6.0%及4.2%，睡前和凌晨次之，即餐后監(jiān)測(cè)頻繁，而餐前監(jiān)測(cè)較少。本次調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，午餐前低血糖發(fā)生率最高為3.4%，其次為凌晨和睡前(夜間)均為2.3%，而監(jiān)測(cè)頻率最低的時(shí)間點(diǎn)恰恰是低血糖發(fā)生率相對(duì)比較高的時(shí)間點(diǎn)。其原因?yàn)檠潜O(jiān)測(cè)醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士按時(shí)執(zhí)行，午餐前、晚餐前監(jiān)測(cè)頻次較少，部分患者餐前檢查未歸、外出散步，未能按時(shí)監(jiān)測(cè)，小部分患者未按時(shí)進(jìn)餐，如早餐進(jìn)食較遲，餐后2 h血糖時(shí)間與餐前相差甚短，患者拒絕監(jiān)測(cè)。因此，為了降低低血糖的發(fā)生密度，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)午餐前、夜間和睡前的血糖監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)需要密切關(guān)注血糖者，不僅要詳細(xì)告知監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，還要囑患者按時(shí)按量進(jìn)餐，規(guī)范飲食、作息，便于找尋和發(fā)現(xiàn)血糖變化的規(guī)律。護(hù)士需防止出現(xiàn)低血糖的遺漏，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療與教育措施的調(diào)整，降低住院患者低血糖的發(fā)生率，確保糖尿病治療的安全有效。隨著本次調(diào)查的進(jìn)行，低血糖發(fā)生率在起初1～5月呈小范圍波動(dòng)趨勢(shì)，于6月起則始終維持在較低水平。說明醫(yī)護(hù)人員重視、運(yùn)用糖尿病健康教育單、細(xì)化糖尿病教育管理、注重患者對(duì)知識(shí)的掌握，能降低低血糖的發(fā)生率。自開展本次調(diào)查以來，本科加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育，尤其是年輕醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，重視對(duì)患者低血糖原因的分析，對(duì)食欲缺乏或病情危重患者，經(jīng)評(píng)估不能按時(shí)或按量進(jìn)餐的，加測(cè)餐前血糖并匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)予臨時(shí)調(diào)整用藥或根據(jù)患者進(jìn)餐量調(diào)整餐時(shí)胰島素用量措施，有效減少了住院患者低血糖的發(fā)生。

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