田 華

(湖北恩施自治州來鳳縣中心醫(yī)院，湖北恩施，445700)

2001年 Kehlet提出快速康復(fù)外科理念(FTS)，其以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，旨在通過一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的綜合護(hù)理模式減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短患者的住院時(shí)間，顯著加快術(shù)后康復(fù)的速度［1］。目前，F(xiàn)ST理念日益受到臨床的重視并已成功應(yīng)用。本院2009年12月—2010年4月將FST理念應(yīng)用于50例急腹癥患者的圍術(shù)期護(hù)理中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例急腹癥手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①未經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療;②術(shù)前、術(shù)中被確診為急腹癥;③均簽署知情同意書;④病例資料完整;⑤無凝血功能障礙、貧血及惡病質(zhì);⑥ 無嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能障礙，無糖尿病、甲亢等代謝性疾病;⑦圍術(shù)期無手術(shù)死亡病例，未發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥;⑧具備一定的文化認(rèn)知水平，能夠看懂觀察記錄表并按照要求填寫相關(guān)的內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):① 神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者;②各種惡性腫瘤及外傷引起的急腹癥;③ 心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者;④有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中，男27例，女23例;年齡16～75歲，平均(46.5±16.3)歲;手術(shù)類型:闌尾切除術(shù)13例，闌尾切除+腹腔沖洗引流術(shù)11例，腸粘連松解術(shù)5例，胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)7例，腸黏連松解術(shù)6例，胃大部切除術(shù)5例，腸吻合切除術(shù)3例。對(duì)照組中，男26例，女24例;年齡16～75歲，平均(46.5±16.3)歲;手術(shù)類型:闌尾切除術(shù)11例，闌尾切除+腹腔沖洗引流術(shù)12例，腸粘連松解術(shù)6例，胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，腸黏連松解術(shù)7例，胃大部切除術(shù)4例，腸吻合切除術(shù)4例。2組一般資料經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者均由同一組醫(yī)師采用相同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組以快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，在圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理:① 對(duì)照組，術(shù)前不進(jìn)行健康教育、不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，傳統(tǒng)機(jī)械性灌腸，留置導(dǎo)尿管和胃管;② 觀察組，進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，如介紹疾病基礎(chǔ)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)方法、手術(shù)的安全性、成功經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后導(dǎo)尿管的安置及維護(hù)等，解釋心理狀態(tài)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的影響，鼓勵(lì)患者調(diào)整心理，緩解患者因病情和手術(shù)帶來的焦慮、緊張情緒，確保手術(shù)的安全性。不行麻醉前給藥和常規(guī)腸道準(zhǔn)備，口服恒康正清，囑患者足量飲水。不進(jìn)行傳統(tǒng)備皮，只對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔消毒。不使用抗生素，術(shù)前排尿，不常規(guī)放置胃管。如需要放置，在手術(shù)開始前進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理:① 對(duì)照組，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，術(shù)中常規(guī)保溫，不限制補(bǔ)液，常規(guī)手術(shù)切口，留置腹腔引流管;② 觀察組，采用全麻+連續(xù)硬膜外麻醉，使用短效靜脈麻醉劑，降低全麻藥物用量?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，采用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言與患者溝通，消除其緊張、焦慮和恐懼情緒。采用不影響暴露的小切口、規(guī)范化術(shù)式，使用綜合無血術(shù)野技術(shù)。術(shù)中采用超聲刀進(jìn)行組織游離、血管解剖及淋巴結(jié)清掃。嚴(yán)格保溫，麻醉及消毒室溫度稍高，所需輸注液體置于可調(diào)控恒溫箱中保溫37℃，術(shù)中輸入37℃的液體。按照患者的體質(zhì)量選擇補(bǔ)液量［2］，晶膠體結(jié)合。不留置腹腔引流管，采用可吸收線縫合切口。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理:① 對(duì)照組，術(shù)后采用阿片止痛藥+自控鎮(zhèn)痛(PCA)，常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、皮膚護(hù)理、呼吸道管理、術(shù)后24 h下床活動(dòng)。腸道功能恢復(fù)(排氣)后，進(jìn)食，由流質(zhì)逐漸過渡到普食;② 觀察組，術(shù)后NSAIDS止痛藥+硬膜外止痛+PCA充分止痛，術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者床上翻身，活動(dòng)雙下肢，搖高床頭協(xié)助患者取半坐臥位［3］，術(shù)后1 d視患者情況下床活動(dòng)。術(shù)后24 h停止補(bǔ)液。術(shù)后早期進(jìn)食，麻醉清醒6 h后口服500 mL生理鹽水，術(shù)后第1天給予500～1000 mL清流質(zhì)，第2天給予1000～2000 mL流質(zhì)或半流質(zhì)，注意選擇低脂、低鈉、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高碳水化合物、高維生素、易消化食物，給予米湯、果汁、稀粥及清淡的菜湯、藕粉等流質(zhì)，觀察患者有無惡心、腹脹、嘔吐等出現(xiàn)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，也可進(jìn)行床上四肢活動(dòng)。待患者清醒、能下床活動(dòng)時(shí)拔除導(dǎo)尿管，生命體征穩(wěn)定后拔除深靜脈插管。術(shù)后不使用抗生素［4］。重點(diǎn)做好高?；颊咔锌诟腥镜念A(yù)防，其他術(shù)后護(hù)理措施同常規(guī)護(hù)理，其他護(hù)理同對(duì)照組。出院的標(biāo)準(zhǔn)為患者可自由活動(dòng)、體溫正常、胃腸道功能恢復(fù)、無需靜脈輸液、能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食固體食物、能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)情況、并發(fā)癥、體質(zhì)量下降情況、護(hù)理滿意度以及住院費(fèi)用。①術(shù)后康復(fù)情況:采用術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間來評(píng)價(jià);②術(shù)后并發(fā)癥:記錄患者出院前出現(xiàn)惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、壓瘡、下肢靜脈血栓形成以及腸梗阻的例數(shù);③體質(zhì)量的下降:即入院體質(zhì)量減去出院時(shí)體質(zhì)量;④護(hù)理滿意度:采用本院護(hù)理部設(shè)計(jì)的手術(shù)患者護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，共25個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()、頻數(shù)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)情況比較()

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)情況比較()

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。

指標(biāo) 觀察組(n=50) 對(duì)照組(n=50)手術(shù)時(shí)間/h 0.82 ± 0.23 0.91 ± 0.28排氣時(shí)間/h 36.31 ± 5.74* 68.32 ±6.13排便時(shí)間/d 3.51 ± 1.23* 5.52 ± 1.44進(jìn)食時(shí)間/d 1.92 ± 1.12* 4.23 ± 2.31下床活動(dòng)時(shí)間/h 52.42 ±10.74* 60.47 ±13.38切口愈合時(shí)間/d 7.85 ± 1.21* 9.87 ± 1.59住院時(shí)間/d 10.24 ± 1.31*12.53 ± 1.57

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、體質(zhì)量、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，體質(zhì)量下降少于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、體質(zhì)量、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意比較［n(%)］

3 討論

手術(shù)可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，有些情況下，患者的手術(shù)雖然順利完成，但術(shù)后康復(fù)效果卻不理想。有些患者雖然手術(shù)成功，但治療卻失敗甚至死亡?；颊咝g(shù)后的康復(fù)情況況不單純?nèi)Q于外科醫(yī)生所能決定的手術(shù)過程，更重要的在于對(duì)圍術(shù)期產(chǎn)生的外科刺激和各種損傷因素的有效控制。快速康復(fù)外科是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的系列優(yōu)化措施，如術(shù)前準(zhǔn)備的改、術(shù)中較好的麻醉和微創(chuàng)外科技術(shù)、術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)治療(如鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食以及早下床活動(dòng)等)，目的是減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的［5］。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都說明快速康復(fù)外科護(hù)理是一種安全的、有效的護(hù)理模式。李艷輝等［6］在30例結(jié)直腸癌患者的圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。顏冰等［7］研究顯示快速康復(fù)外科較傳統(tǒng)手術(shù)治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠加快患者術(shù)后康復(fù)，減少惡心嘔吐、咽喉疼痛、肺部感染等，縮短胃腸外科患者的住院時(shí)間，是一種安全、可行的治療方法。急腹癥患者具有起病急、病情變化快、需急診手術(shù)及時(shí)干預(yù)的特點(diǎn)，近年來，快速康復(fù)外科理念在急腹癥的圍術(shù)期護(hù)理中也取得了較好的效果。聶艷玲［8］對(duì)80例急腹癥手術(shù)患者中應(yīng)用FST新理念治療，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式能夠有效促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。王紅英等［9］也報(bào)道在急腹癥圍術(shù)期中應(yīng)用FST可以減輕患者術(shù)前術(shù)后不適感，減少應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)。快速康復(fù)外科護(hù)理符合人性化護(hù)理的基本理念，患者的接受程度也較高。

本研究在FST的指導(dǎo)下，結(jié)合手術(shù)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理的綜合治療理念改進(jìn)圍術(shù)期護(hù)理措施，制定了嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的流程和標(biāo)準(zhǔn)化操作，以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，進(jìn)一步發(fā)揮護(hù)理工作協(xié)同治療的作用。結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院費(fèi)用少，體質(zhì)量下降小，護(hù)理滿意度高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與快速康復(fù)外科以下措施有關(guān):術(shù)前不常規(guī)留置胃管及引流管，減少了侵入性操作帶給患者的不適;健康教育減輕了突然發(fā)病和手術(shù)治療帶給患者的恐懼、焦慮情緒，提高了患者對(duì)手術(shù)的配合度［10］;進(jìn)行全麻+連續(xù)硬膜外麻醉，有效維持了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證了麻醉和手術(shù)的安全性;術(shù)中限制補(bǔ)液，有效改善了血液循環(huán);術(shù)中注意保溫，維持了其他臟器的基本功能，減少了因開放性手術(shù)和輸注體液引起的體溫下降;術(shù)后控制疼痛，既有效減少了患者的痛苦，又促進(jìn)了其術(shù)后早期活動(dòng)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率［11］;鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)等。以上措施的實(shí)施最大程度上減少了治療措施帶來的應(yīng)激反應(yīng)，阻斷了傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，提高了患者圍術(shù)期的舒適度，可促進(jìn)患者早日康復(fù)［12］。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠促進(jìn)急腹癥手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，有助于提高衛(wèi)生資源利用率和產(chǎn)生顯著的社會(huì)效益。

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