謝 倩，顏秀娟，孫 艷，劉曉星，劉 香

(河北省唐山市樂亭縣醫(yī)院，河北唐山，063699)

2型糖尿病位居威脅人類健康的3大疾病之首，其并發(fā)癥危害重大，尤其是腦血管病變急性腦梗死，發(fā)病急、病情進展快、病死率和致殘率較高。而隨著全球步入老齡化社會以及飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的巨大變化，2型糖尿病合并急性腦血管意外的發(fā)病率逐年升高［1］，其發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前臨床2/3腦梗死患者仍殘留一定的肢體活動障礙，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響，同時也給家庭和社會帶來了沉重負擔(dān)［2－3］，因此有效的護理干預(yù)和肢體功能康復(fù)鍛煉對于度過危險期的2型糖尿病合并腦梗死患者的預(yù)后具有重要的臨床意義［4］。本研究對2型糖尿病合并腦梗死患者實施綜合護理干預(yù)和系統(tǒng)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討該護理模式對老年患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年11月本院收治的老年2型糖尿病合并腦梗死患者患者84例。糖尿病入選標準為符合2010年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病診斷標準［4］:① 糖化血紅蛋白(A1c)≥6.5%;②空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，空腹定義為至少8 h內(nèi)無熱量攝入;③口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L;④ 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標準①～③條。急性腦梗死均經(jīng)顱腦CT和/或MRI確診為急性腦梗死，符合第4屆中國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準［5］，發(fā)病至治療≤72 h，均有不同程度的肢體活動障礙，均無意識障礙及精神疾病史，能配合肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。84例患者中，男48例，女36例，年齡60～78歲，平均(67.22±6.32)歲，9例(10.71%)接受過大專及以上教育、18例(21.43%)接受過高中或中專教育、57例(68.86%)接受過初中和小學(xué)教育。將84例2型糖尿病合并腦梗死患者隨機分為觀察組與對照組各42例，2組患者均采用常規(guī)護理模式，觀察組在此基礎(chǔ)上實施綜合護理干預(yù)措施。

1.2 常規(guī)護理方法

1.2.1 病情觀察:了解患者的生命體征、瞳孔、意識及出入量等的變化，并注意患者的疾病以及意識等情況。對于意識障礙者，要密切觀察其生命體征及瞳孔變化，以防腦壓升高致腦病形成，同時保持呼吸道通暢，及時吸痰;有癲痛發(fā)作者，立即靜注安定終止發(fā)作，墊好牙墊防止舌咬傷;若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)體溫升高、呼吸和脈搏加快等現(xiàn)象，則考慮患者是否出現(xiàn)感染加重或出現(xiàn)繼發(fā)性感染等:若患者出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降并且呼吸困難的現(xiàn)象，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)痰液淤阻現(xiàn)象，對患者進行相應(yīng)處理，防止患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

1.2.2 血壓監(jiān)測:腦梗死患者可出現(xiàn)血壓一過性增高或降低，急性顱內(nèi)壓增高時常引起血壓升高，而血壓過低會引起腦供血不足，對腦梗死患者來說有可能會加重腦部病變。急性期收縮壓小于180 mmHg或舒張壓小于110 mmHg，不需降壓處理。在急性期后，腦梗死并發(fā)糖尿病患者的血壓控制較未合并糖尿病患者要更嚴格，理想血壓水平為130/80 mmHg。

1.2.3 血糖監(jiān)測與胰島素治療:對患者的血糖值進行嚴格的控制，加強對患者的血糖監(jiān)測，并且對患者的胰島素使用量進行及時調(diào)整。對患者進行定時的血糖監(jiān)測，盡可能將患者的血糖值控制在接近正常的水平，從而有利于患者局部病變的恢復(fù)。根據(jù)患者的血糖變化情況，對患者的胰島素使用量以及降糖藥的使用量進行相應(yīng)調(diào)整，從而有效改善患者的疾病情況。

1.2.4 飲食護理:實施飲食護理，對患者的飲食進行相應(yīng)的控制。老年2型糖尿病合并急性腦梗死患者應(yīng)少吃或不吃含膽固醇含量較高的食物，且應(yīng)使用不飽和脂肪酸含量較高的植物油，從而降低膽固醇。同時，由于大部分腦梗死患者長期臥床，較容易造成便秘或者排便困難，故患者應(yīng)多食用高纖維素食物，從而使得血糖值緩慢上升，并且軟化大便。此外，應(yīng)保證患者營養(yǎng)均衡。

1.2.5 生活護理:加強對患者進行基礎(chǔ)護理的同時，盡可能預(yù)防患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。① 體位:急性期患者病情不穩(wěn)定，常有驟然變化和意外發(fā)生，應(yīng)絕對安靜臥床，避免躁動和情緒激動;病情穩(wěn)定后，要經(jīng)常變換體位，并保持功能位。合適的體位可以預(yù)防畸形、攣縮、足下垂、肌肉勞損、壓瘡以及因墜積性充血發(fā)生的支氣管肺炎等并發(fā)癥［6］;② 大小便的護理:由于患者長期臥床，腸蠕動緩慢，容易引起便秘，應(yīng)保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑如開塞露等，避免因用力排便導(dǎo)致血壓驟升而加重病情;如遇尿潴留應(yīng)及時予以解除，給予誘導(dǎo)排尿，必要時予以導(dǎo)尿術(shù);③ 皮膚護理:多數(shù)腦梗死合并糖尿病患者長期臥床，由于癱瘓肢體活動受限，骨或關(guān)節(jié)隆起部位容易受壓，使局部皮膚血液循環(huán)障礙，極易發(fā)生褥瘡，而由于血糖高，褥瘡很難愈合，故應(yīng)加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，每日按摩周身皮膚，改善全身營養(yǎng)狀況，及時清洗創(chuàng)面，配合紅外線治療，改善血液循環(huán)，消除腫脹，促進炎癥消散，同時2～3 h翻身1次，翻身時避免拖、拉、拽，并保持肢體的功能位及床單位清潔整齊;④康復(fù)護理:及早幫助患者開始功能鍛煉，鼓勵患者進行關(guān)節(jié)活動、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、日常生活活動訓(xùn)練等，在鍛煉時注意調(diào)整患者癱瘓側(cè)肢體的正確姿勢。

1.2.6 用藥護理:觀察擴血管、抗凝、溶栓劑等藥物的不良反應(yīng)。①觀察神志、瞳孔、肢體肌力、生命體征，監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象，控制血壓低于180/105 mmHg。24 h后每天行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，立即停止用藥;②用藥后24 h復(fù)查CT;③ 觀察凝血功能變化，有出血不良反應(yīng)時及時匯報。④使用甘露醇時，需快速輸入，以降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫，并記錄24 h出入量。必要時給予氧氣吸入，以保護腦細胞功能;⑤向患者交代糖尿病藥物的具體使用方法，尤其是藥物的使用時間，有些藥物飯前15 min使用，有些則在第1口飯時服用。

1.3 綜合護理干預(yù)方法

1.3.1 急性期護理干預(yù):急性期老年2型糖尿病合并腦梗死患者常存在不良心理，緊張焦慮和抑郁是最常見的不良情緒。入院后囑其安靜平臥，以溫柔的語言向患者介紹治療方法、醫(yī)生的水平和預(yù)后情況，對其病情表示理解并給予鼓勵，以消除環(huán)境給2型糖尿病合并腦梗死患者造成的恐懼心理，采用握手、撫摸等肢體語言安慰患者，緩解其緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，增加患者對護理人員的信賴感［7］。對患者實施操作前，耐心講解該項操作的目的、必要性和重要性，動作輕柔，尊重患者、保護患者隱私，避免過度暴露隱私部位，結(jié)束后對其良好的配合進行表揚和鼓勵，以增加患者對各項治療的依從性［8］。

1.3.2 康復(fù)期護理干預(yù):首先告知患者和家屬目前已經(jīng)度過危險期，病情穩(wěn)定，療效顯著，然后根據(jù)患者受教育程度、人格特征等向其詳細、耐心講解2型糖尿病合并腦梗死的病因、發(fā)病誘因、治療手段及預(yù)后等，重點強調(diào)不良心理情緒對預(yù)后的影響以及有效的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)后的重要性，30 min/次，緩解或消除患者的焦慮、抑郁等不良心理，增強患者的依從性。在功能訓(xùn)練中不要過度勉強、不要心急，應(yīng)遵循“循序漸進”的訓(xùn)練原則，當患者配合完成訓(xùn)練后應(yīng)給予表揚和鼓勵，以增加依從性;鼓勵親人陪伴在患者身邊并給予安慰和鼓勵［9］。

1.3.3 恢復(fù)期護理干預(yù):①伴有語言障礙的AC患者更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理情緒，因此護理人員需詳細耐心向其講解2型糖尿病合并腦梗死后語言障礙的原因，強調(diào)語言能力的恢復(fù)是一個較為漫長的過程，只要積極主動地堅持訓(xùn)練一定能盡早恢復(fù)語言能力;②伴有肢體功能障礙2型糖尿病合并腦梗死患者在訓(xùn)練中較易發(fā)生摔跤、跌倒等意外，此時期宜選用力氣比較大的男性護理人員，避免患者因跌倒等加重病情，護理人員應(yīng)幫助患者進行適當?shù)闹w功能康復(fù)訓(xùn)練，并耐心向其說明康復(fù)訓(xùn)練的意義，以增強患者對訓(xùn)練的信心和依從性［2］。

1.4 觀察指標與評估標準

對2組患者的疾病改善情況進行效果對比。根據(jù)中國第4屆腦血管會議［5］制定的神經(jīng)功能缺損程度評分標準，將臨床療效分為6級:①NFDS減少91%～100%，病殘程度為0級者為基本痊愈;② NFDS減少46% ～90%，病殘程度1～3級者為顯著進步;③NFDS減少18% ～45%者為進步;④NFDS增加或減少＜17%者為無變化;⑤NFDS增加＞18%者為惡化;⑥ 死亡［10］。以(基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%計算療效的總體有效率。采用NIHSS神經(jīng)功能檢查量表，分3個維度15個項目評價2型糖尿病合并腦梗死患者治療前、后經(jīng)功能缺損狀況，得分越高提示經(jīng)功能缺損越嚴重［11］。采用ADL量表從10個方面評價2型糖尿病合并腦梗死患者治療前、后的常生活活動能力，總分100分，得分越高提示日常生活活動能力越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組患者治療后的總體有效率為95.23%，顯著高于對照組的76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 2組患者NIHSS和ADL評分比較

護理干預(yù)前2組患者的NIHSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后觀察組NIHSS評分較對照組顯著降低，而ADL評分則較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 2組患者治療前、后NIHSS和ADL評分比較() 分

表2 2組患者治療前、后NIHSS和ADL評分比較() 分

與護理干預(yù)前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05。

NIHSS ADL組別干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=42) 13.02 ±5.83 5.63 ±3.82*# 15.81 ±8.24 50.62 ±15.37*#對照組(n=42) 12.97 ±5.94 8.61 ±4.75* 15.53 ±8.13 33.85 ±12.16干預(yù)前 干預(yù)后*

3 討論

2型糖尿病合并腦梗死是在2型糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)生的腦動脈分支在動脈粥樣硬化因閉塞或血栓形成而引起病變血管供血的腦組織缺氧、缺血，占腦血管病變的75%。腦梗死發(fā)病較急、病情重且進展較快，如治療、護理不及時、有效，可影響其預(yù)后，甚至?xí)黾硬∷缆省Ｓ捎谀X梗死患者早期康復(fù)訓(xùn)練和護理干預(yù)不及時，可導(dǎo)致多數(shù)患者遺留不同程度的肢體功能障礙，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此早期康復(fù)訓(xùn)練和護理干預(yù)已受到臨床的廣泛關(guān)注，有研究結(jié)果顯示早期積極有效的護理干預(yù)和肢體功能康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善2型糖尿病合并腦梗死患者的預(yù)后、降低2型糖尿病合并腦梗死患者的病殘率、提高其生活質(zhì)量［8－9］。

執(zhí)行醫(yī)囑、配合臨床醫(yī)生治療是傳統(tǒng)常規(guī)護理模式中護理人員的主要工作，該護理模式缺乏對2型糖尿病合并腦梗死患者的心理護理、健康知識宣教及幫助2型糖尿病合并腦梗死患者進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，多是待患者或家屬就2型糖尿病合并腦梗死提出相關(guān)問題時才給予適當指導(dǎo)，導(dǎo)致護理工作缺乏預(yù)見性與系統(tǒng)性。隨著中國醫(yī)療模式由以往的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式”，護理模式亦由傳統(tǒng)的“以疾病為中心”隨之轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?、“病人為中心”的整體護理模式。在2型糖尿病合并腦梗死的整體護理模式中，護理人員從患者的個性差異、心理健康、積極性調(diào)動、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等多方面進行全方位的護理，增強了患者對治療和護理依從性，使患者更積極地配合醫(yī)護人員的工作，同時通過健康宣教可提高患者對腦梗死的認知度，使患者能以積極、樂觀的態(tài)度正確對待2型糖尿病合并腦梗死。有研究認為對2型糖尿病合并腦梗死患者實施有效的系統(tǒng)護理干預(yù)可明顯改善預(yù)后。本研究中對觀察組老年2型糖尿病合并腦梗死患者實施系統(tǒng)有效的綜合護理干預(yù)后，結(jié)果表明有效的系統(tǒng)護理有助于腦梗死患者的康復(fù)。綜上所述，對老年2型糖尿病合并腦梗死患者實施心理護理、健康宣教、系統(tǒng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練等系統(tǒng)有效的護理干預(yù)措施，可顯著改善2型糖尿病合并腦梗死患者的預(yù)后、提高其生活質(zhì)量，因此該護理模式值得臨床推廣應(yīng)用。

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