陳麗娜

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇無錫，214002)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)主要原理是以球囊或支架下入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，用于治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)后，產(chǎn)生再狹窄的首選，其在治療冠心病的過程中，有著不可或缺的地位。該方法損傷小，恢復(fù)快且療效較佳，易于被患者接受［1］，但是作為一種精細(xì)的介入治療術(shù)式，其術(shù)后的護(hù)理非常重要。本院自2012年開始實(shí)施冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的規(guī)范化術(shù)后患者的術(shù)后護(hù)理效果有明顯的提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2011年3月—2013年3月收治的手術(shù)患者共計(jì)255名，其中男172例，女83例。患者年齡52～81歲，平均(61.5±5.5)歲，其中患者心絞痛共計(jì)158例，心肌梗死患者97例;冠狀動(dòng)脈病變程度，單支病變135例、雙支病變82例、三支病變38例。患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度均＞80%。全部患者均實(shí)施冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)進(jìn)行治療，其中，行橈動(dòng)脈穿刺患者共計(jì)87例，行股動(dòng)脈穿刺患者共計(jì)168例。其中102例植入左前降支(LAD)支架;89例植入LAD支架及右冠狀動(dòng)脈(RCA)支架;64例植入 LAD，RCA及左回旋支支架(LCX)。全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無高危并發(fā)癥的發(fā)生。將2011年3月—2012年3月收治的101例患者設(shè)為對照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，將2012年4月—2013年3月收治的154例患者分為規(guī)范組，根據(jù)一線醫(yī)生及護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，對冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的護(hù)理進(jìn)行了規(guī)范化、系統(tǒng)化處理，羅列出各項(xiàng)細(xì)則用以在院內(nèi)實(shí)施。2組在年齡、病變程度及支架植入方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 評價(jià)方法

整個(gè)問卷設(shè)計(jì)包含2部分，以德爾菲法(Delphi Method)進(jìn)行制作。2011年3月—2012年3月對臨床規(guī)范化護(hù)理進(jìn)行詳細(xì)的梳理及歸納并使之成系統(tǒng)，2012年3月開始在本院實(shí)施。第1部分是臨床部分，包含手術(shù)原理及方案、術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況及處理、術(shù)后各項(xiàng)檢驗(yàn)參數(shù)的意義、護(hù)理的滿意度等參數(shù)。第2部分是回訪情況得分，包含日常生活習(xí)慣改善、用藥依從度、回訪頻率等參數(shù)。評分結(jié)果分為3級(jí)，分別為滿意(4分)、一般(2分)、不滿意(0分)。其中臨床部分包含15項(xiàng)共計(jì)60分，而回訪滿意度包含10項(xiàng)共計(jì)40分。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:對于進(jìn)行該手術(shù)的患者，必須保證患者的情緒不會(huì)出現(xiàn)過大的波動(dòng)，一般而言，心絞痛及心肌梗死患者均有不同程度的疾病恐懼感，特別是對于即將進(jìn)行的手術(shù)，都存在恐懼心理［2］。同時(shí)，手術(shù)患者多為老年患者，平均(61.5±5.5)歲，心事重，需要一線護(hù)士耐心細(xì)致的開導(dǎo)，化解患者的焦慮心理。保證患者由入院開始，擁有最佳的心理狀態(tài)，規(guī)避心理刺激，配合手術(shù)治療。

2.1.2 康復(fù)性訓(xùn)練:雖然動(dòng)脈支架植入術(shù)為介入性治療，非創(chuàng)傷性較大的開放性手術(shù)，但是愈后仍然會(huì)引起患者諸多不適，特別是由于納入治療的患者多為老年患者，記憶力較差，接受新事物的能力較低，此時(shí)就要開展術(shù)后的康復(fù)性訓(xùn)練為愈后準(zhǔn)備，訓(xùn)練病人正確的臥床及排便姿勢。特別是對患者術(shù)后臥床各部位的動(dòng)作及活動(dòng)方式進(jìn)行示范教育，避免患者術(shù)后由于行動(dòng)不便帶來的危險(xiǎn)，另外，也需要對術(shù)中配合向患者進(jìn)行講解以保證手術(shù)的順利進(jìn)行［3］。股動(dòng)脈穿刺患者，由于肢體運(yùn)動(dòng)限制，術(shù)后24 h內(nèi)無法進(jìn)行正常排尿，則需在術(shù)前提前進(jìn)行排尿訓(xùn)練。

2.1.3 狀態(tài)保持:要保證患者的周邊環(huán)境的安靜，特別是日常睡眠的時(shí)間。對于部分焦慮嚴(yán)重的患者，可以適當(dāng)給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜劑以平復(fù)狀況。臨床上保證患者環(huán)境的“三靜”，病房的安靜，患者的寧靜，衛(wèi)生的干凈。同時(shí)，也需要對患者的身體狀況進(jìn)行保持。由于老年人身體機(jī)能減退嚴(yán)重，且心血管疾病往往伴隨各種內(nèi)科并發(fā)癥，一般要求患者戒煙戒酒，對于血壓不穩(wěn)定及糖尿病患者，則需給予相應(yīng)的藥物支持［4］。

2.1.4 手術(shù)教育:一線護(hù)士在臨床護(hù)理中必須掌握整個(gè)手術(shù)的流程，可以回答患者提出的各種問題。對患者及家屬的提問必須做到有問必答，積極保持良好的溝通狀態(tài)。特別是對于術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種問題，都要做出相關(guān)解釋及預(yù)警，從而降低患者的抗拒心理，讓患者接受手術(shù)，最終更好的保證整個(gè)手術(shù)的狀態(tài)。經(jīng)過1年來臨床的實(shí)踐檢驗(yàn)，通過臨床手術(shù)講解，提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任程度，大大降低了后期的護(hù)理工作難度。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 常規(guī)檢查:需要檢查包含常規(guī)的血、尿、便等項(xiàng)目，對于患者的肝腎功能及心臟情況如心電圖、血壓等也要有全面的把握。為每位患者建立詳細(xì)的檔案，一方面配合手術(shù)需要，一方面也加速患者的愈后。保證在患者各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)完成達(dá)到要求后，方可通知醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。另外，為了降低患者的血液黏稠度，一般臨床多讓患者口服阿司匹林 0.1 g/d［5］。

2.2.2 藥物過敏試驗(yàn):一般要求患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)和抗生素皮試，嚴(yán)格記錄患者的各項(xiàng)藥物過敏史。同時(shí)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食，以防止手術(shù)過程中出現(xiàn)意外。另外，由于手術(shù)的術(shù)式不同，術(shù)前的備皮方式也有很大區(qū)別。根據(jù)術(shù)式不同對患者進(jìn)行處理。

2.2.3 手術(shù)護(hù)理:本術(shù)式多采用局部麻醉，因此在整個(gè)手術(shù)過程中，穩(wěn)定患者的情緒是該階段護(hù)士的重點(diǎn)，可以就之前了解到的情況與患者進(jìn)行交談，降低患者的緊張程度，密切關(guān)注患者的血壓、心率等情況。由于介入治療在心內(nèi)進(jìn)行，極易引發(fā)患者血壓的升高，此時(shí)則需知會(huì)醫(yī)生進(jìn)行降壓處理。另外，心率過快或過慢時(shí)，可以通過藥物及患者配合咳嗽的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外，必須要配合醫(yī)生掌握患者全身的肝素化程度，防止出現(xiàn)凝血等癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 CCU護(hù)理:患者在進(jìn)行手術(shù)后，多要求送入CCU進(jìn)行重點(diǎn)看護(hù)。一般要求24 h內(nèi)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切的觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等參數(shù)。一般術(shù)后常見的并發(fā)癥為心絞痛，及局部出血及血腫。因此需要責(zé)任護(hù)士在此階段細(xì)致的觀察患者的臨床狀況，一旦出現(xiàn)胸悶及胸痛的狀況，則在第一時(shí)間內(nèi)通報(bào)醫(yī)生，準(zhǔn)備溶栓及后續(xù)的補(bǔ)救手術(shù)，防止出現(xiàn)危險(xiǎn)。另外，由于術(shù)中應(yīng)用了大量的肝素以降低患者血液黏性，極易在術(shù)后引起患者的出血，此時(shí)亦需要對穿刺部位的外部情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察，一旦出現(xiàn)出血癥狀，則需以指壓法對動(dòng)脈進(jìn)行壓迫，待出血控制后，再重新包扎。一般為防止患者下肢腫脹，需要注意對下肢的按摩［6］。部分患者術(shù)后需要保留動(dòng)脈鞘管，則要對穿刺部位妥善處理，以防止出現(xiàn)出血;而拔管時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備多巴胺、阿托品等急救藥物。根據(jù)不同的術(shù)式，需要對患者穿刺部位進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。股動(dòng)脈患者一般可在術(shù)后6 h拔除動(dòng)脈鞘管，需在穿刺部位壓迫止血15～30 min，1.5 kg沙袋持續(xù)壓迫6 h，在整個(gè)過程中，要保證患者的身體的體位，避免彎曲;特別是患者行動(dòng)時(shí)，必須保證穿刺點(diǎn)持續(xù)壓迫，防止出現(xiàn)血腫，另外，適當(dāng)保證患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，過長的平臥會(huì)導(dǎo)致患者的血栓。一般臨床48 h即無需保證平臥，72 h可以下床。橈動(dòng)脈患者則可在術(shù)后即拔除動(dòng)脈鞘管，穿刺處局部彈性繃帶加壓包扎，保證手腕的制動(dòng)，防止穿刺點(diǎn)出現(xiàn)出血，需密切觀察患者手指的靈活程度，12 h后，解除繃帶。

2.3.2 導(dǎo)尿:由于術(shù)中大量的使用造影劑，因此在術(shù)后必須保證患者的排出?？梢栽谛g(shù)前對患者進(jìn)行訓(xùn)練。一般股動(dòng)脈穿刺易引起患者的尿潴留，此時(shí)就需要對排尿困難的患者進(jìn)行導(dǎo)尿操作。

2.3.3 藥物控制:術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染，一般靜注2～5 d，必須配合醫(yī)生對患者的血栓形成情況進(jìn)行密切關(guān)注，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)最常見的并發(fā)癥為急性、亞急性血栓形成［7］。在恢復(fù)階段需要對患者補(bǔ)充抗凝藥物，同時(shí)記錄患者的凝血酶原時(shí)間，以防支架內(nèi)血栓形成。

2.3.4 術(shù)后教育:一般在術(shù)后，護(hù)理人員即開始與患者進(jìn)行交談，幫助其接觸緊張情緒。強(qiáng)調(diào)愈后的重點(diǎn)，如穿刺部位的持續(xù)壓力保持、排尿的重要性、心電監(jiān)護(hù)、抗凝藥物的應(yīng)用等，特別是抗凝藥物易引起患者的斑塊等癥狀做出詳細(xì)的解釋，以獲得患者的充分的配合。由于患者一般年齡較大，因此必須對患者的活動(dòng)量進(jìn)行控制，防止其在術(shù)后過度的勞累。對于其以后的日?；顒?dòng)，亦需做出詳細(xì)的講解。特別是日常的坐臥休息等，都需要做出詳細(xì)的指導(dǎo)。特別是患者多有心臟方面的疾病，保證患者情緒的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)血壓的穩(wěn)定是避免日后疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。生活習(xí)慣方面，要保證患者戒除煙酒等不良習(xí)慣。同時(shí)需要控制患者日常飲食的熱量攝入，特別是保證低鹽低脂食物，增加纖維的攝入，從源頭控制心血管疾病的發(fā)生。特別是部分患者認(rèn)為支架植入后，和正常人一樣可以停止用藥，必須從機(jī)理上對其進(jìn)行教育，降低二次支架植入的發(fā)生率。保證護(hù)理人員對患者的回訪情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄以做出進(jìn)一步的護(hù)理指導(dǎo)。可隨訪1～6個(gè)月，同時(shí)告誡患者定期回院復(fù)查，一旦身體出現(xiàn)不適狀況，則隨時(shí)和責(zé)任醫(yī)生溝通。

3 結(jié)果

通過規(guī)范化護(hù)理，有效提高了規(guī)范組患者的臨床護(hù)理效果，加速了患者的愈后，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)護(hù)理效果評價(jià)()分

表1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)護(hù)理效果評價(jià)()分

與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 臨床部分得分 回訪情況得分規(guī)范組(n=101) 37.83 ±8.08* 18.24 ±5.45*對照組(n=154)51.64 ±4.55 32.77 ±4.12

4 討論

文獻(xiàn)［8－9］報(bào)道，相關(guān)術(shù)式的選擇一般和患者的體征及手術(shù)成功率有關(guān)，而在臨床護(hù)理方面，經(jīng)橈動(dòng)脈的介入術(shù)護(hù)理難度大大降低。與之相對，對于股靜脈穿刺的患者由于要求患者臥床時(shí)間長，易產(chǎn)生局部出血，因此護(hù)理難度大大增加，這就要求在護(hù)理階段護(hù)理人員需要更加嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范，完善護(hù)理措施降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。據(jù)文獻(xiàn)［10－11］報(bào)道及本院的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)而言，一般臨床多發(fā)的并發(fā)癥為穿刺處出血及皮下出血，前者主要是因?yàn)榘纬齽?dòng)脈鞘管時(shí)壓迫不足或患者未制動(dòng)引起。當(dāng)患者完成拔管操作時(shí)，必須以彈力繃帶或?qū)捘z布加壓包扎，并以沙袋壓迫，同時(shí)保證患者的末梢循環(huán)。對于股靜脈穿刺的患者，必須保證絕對平臥24 h以防止出血，另外，患者排泄及咳嗽時(shí)，也易引起出血，必須著重注意;而后者則是由于術(shù)后使用抗凝藥物引起的內(nèi)出血，一旦出現(xiàn)出血跡象，則需要在臨床調(diào)整抗凝劑劑量，以降低出血的發(fā)生。術(shù)前有效溝通是術(shù)后患者依從度提高的基礎(chǔ)，必須讓患者信任護(hù)理人員，通過隨后的電話回訪，患者的回診率及遵醫(yī)囑用藥的情況大大提高。

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