羅 青

(四川省攀枝花市西區(qū)市第二人民醫(yī)院普外科，四川攀枝花 617000)

局部進展期胃癌指胃癌細胞侵犯周圍組織或器官，或發(fā)生局部淋巴結轉移，目前手術為最重要的治療方式，但術后復發(fā)率極高，國內研究根治術后仍有40% ～60% 的患者區(qū)域復發(fā)或遠處轉移［1］，有文獻報道［2］認為，新輔助化療可通過降期來提高手術切除率，改善治療效果。本文通過比較分析90例接受不同方式治療的局部進展期胃癌患者療效及預后，探索新輔助化療的積極意義及對患者預后的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年6月—2010年6月5年間在我院接受治療的局部進展期胃癌患者90例，其中男性53例，女性37例，年齡32～76歲，平均年齡(56.56±10.64)歲，根據不同治療方法將90例患者分為術前新輔助化療組(即術前化療)52例與對照組(即單純手術)38例。入選標準:所有入組患者在入院后經影像學確定最佳手術時機均在住院2～3周以后;應用超聲內鏡技術［3］對患者進行分期，臨床確診為Ⅱ、Ⅲ期局部進展期胃癌，包括腺癌、低分化腺癌、管狀腺癌以及印戒細胞癌;無手術及放化療治療腫瘤史;自愿接受本研究調查。排除標準:嚴重心、肺、肝、腎等器官功能異?；颊?癌細胞遠處轉移患者。

1.2 治療方法

1.2.1 新輔助化療組 對實施術前化療新輔助化療的患者進行化療前評估，根據患者的臨床癥狀和疾病發(fā)展程度選擇合理的治療方案:方案1:于化療第一天靜脈注射多西紫杉醇40 mg·m-2，第1～14天口服替吉奧膠囊(愛斯萬)40 mg·m-2，每天2次，每21 d為1周期;方案2:靜脈滴注，于化療第1天靜脈注射奧沙利鉑130 mg·m-2、表柔比星50 mg·m-2，第1～14天口服希羅達(卡培他濱)625 mg·m-2，每天2次，每21 d為1周期。每6周定期進CT影像學觀察，根據影像結果對治療效果進行評估，定期進行血、生化常規(guī)檢查。記錄患者不良反應及病情進展，化療時間為2～3個周期。在確定最佳手術治療時機后，立即行手術治療。最多不能超過3周。88.5%的新輔助化療組患者接受根治性切除手術治療，對照組有63.1%患者接受根治性切除手術治療，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2.2 手術治療 兩組患者根據手術前CT影像學結果確定合理的手術方案:對行根治性手術患者，運用腹腔鏡微創(chuàng)技術［4］，選擇日本胃癌協(xié)會［5］發(fā)布的胃癌治療指南中明確指出的根治性胃切除術 +D2淋巴結清掃術，對無法行根治性手術治療的患者，采取相應的姑息性手術或癥狀緩解手術。

1.3 患者臨床表現(xiàn)以及療效判定標準 患者化療前均進行體檢以及實驗室檢查，包括血、生化常規(guī)檢測和肝腎功能監(jiān)測;心電圖、CT、B超等影像學檢查，并記錄化療前CT結果，測量腫瘤病灶基線長度。化療開始后每療程末重復上述檢查。實體瘤的療效評價標準(RECIST):完全緩解(CR):目標病灶消失;部分緩解(PR):基線病灶長徑總和縮小30%;疾病穩(wěn)定(SD):基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD;疾病進展(PD):基線病灶長徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶?；熡行?RR)為CR加PR，以疾病控制率(DCR)為 CR、PR加SD?？偵嫫?OS)為腫瘤確診至死亡時間。接受根治性手術的患者的無進展生存時間(PFS)計算方法為腫瘤確診至出現(xiàn)局部復發(fā)、遠處轉移、病情進展及其他原因所致死亡時間。根據患者生存時間，比較術前化療與否對患者生存時間的意義。

1.4 術后隨訪 所有90例局部進展期胃癌患者通過電話和門診復查進行隨訪，了解患者術后長期生存情況，術后治療方案及術后并發(fā)癥情況。隨訪截止時間至2012年12月，平均隨訪時間為(24.6±10.9)月。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0軟件對數據結果進行統(tǒng)計學分析，計量結果用(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。利用CR+PR統(tǒng)計化療有效率 (RR)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分期以及病理類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 新輔助化療組患者臨床療效及不良反應 新輔助化療組患者接受化療期間每周進行CT影像學觀察，平均治療3-4周期后進行療效評價。其中CR4例(7.7%)，PR30例(57.8%)，SD16例 (30.8%)，PD2例 (3.7%)，總有效率(CR+PR)為65.5%(34/52)，46例(88.5%)患者進行了胃癌根治性胃切除術 +D2淋巴結清掃術，術后病理證實4.3%(2/46)達到pCR。按照NCI-CTC3.0標準判別不良反應表現(xiàn)。不良反應主要有惡心嘔吐12例，腹瀉9例，白細胞減少23例，血小板減少7例、脫發(fā)19例，見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 新輔助化療組患者臨床療效及不良反應統(tǒng)計

2.3 兩組患者手術治療情況 88.5%的新輔助化療組患者接受根治性切除手術治療，對照組有63.1%患者接受根治性切除手術治療，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對手術切除部位進行進一步比較分析，新輔助化療組與對照組接受全胃切除的患者分別為17.3%、28.9%，差異顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術治療情況比較/例(%)

2.4 術后隨訪患者生存狀況 根據術后隨訪情況，繪制出生存曲線圖，比較認為，新輔助化療組患者生存時間為兩年以及兩年以上所占比例分別為82.7%和61.5%，與對照組的63.1%和31.6%比較，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。新輔助化療與單純手術比較有明顯的生存獲益，見圖1。

圖1 患者生存曲線圖

3 討論

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，因其病期晚、治療困難、預后差，成為嚴重影響人類生命健康的疾病之一，臨床上對胃癌的治療以手術治療為主但由于胃癌發(fā)現(xiàn)時大多已到晚期，又給手術帶來極大困難，術前化療一方面可以改善腫瘤相關癥狀，縮小病灶體積從而降低腫瘤分期來提高手術切除率，另一方面可以探索患者對藥物敏感性，從而選擇最佳術后化療方案。本研究通過比較新輔助化療患者與單純手術組患者手術切除情況及術后生存情況，以期為患者提供最佳臨床治療方案，提高患者預后。

對新輔助化療組患者化療情況顯示，化療總有效率(CR+PR)為 65.5%(34/52)，Li等［6］的研究結果表明新輔助化療組(FOL-FOX方案)有效率達70%(23/36)，與本研究結果一致，表明術前化療對患者臨床具有積極意義。但也有臨床報道［7］術前化療對手術無積極意義，說明化療方案的選擇與患者預后有密切相關。新輔助化療期間血液學毒性主要為白細胞、血小板下降［8］，非血液學毒性主要為惡心嘔吐、腹瀉以及脫發(fā)。但所有患者均完成化療療程。

兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分期以及病理類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。新輔助化療組有88.5%患者接受根治性手術治療，對照組患者有63.1%接受根治性切除術，對于晚期胃癌患者，無法接受根治性切除術，姑息性手術成為首選治療方法，但姑息性手術病灶切除率低，易復發(fā)和轉移，造成患者預后較差。本研究中新輔助化療組患者有11.5%接受姑息性手術治療，而對照組接受姑息性手術患者的比例達到了36.9%，表明術前化療能縮小病灶，提高手術病灶切除率［9］。且新輔助化療組患者與對照組患者比較，全胃切除率顯著降低(17.3%比28.9%)，可以看出術前新輔助化療不僅可以提高胃癌患者的病灶切除率，而且可以減少手術切除范圍，對身體狀況較差的老年患者無疑是很好的選擇［10］。術后對患者進行隨訪，包括電話隨訪及門診復查。結果顯示，新輔助化療組患者術后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，預后較好。表3顯示，術后生存期一年的患者比例為94.2%、89.5%，二者比較差異不顯著，但為存活期2年的患者中，新輔助化療組患者比例為82.7%，對照組為63.1%，比較差異顯著(P＞0.05)，61.5%的新輔助化療患者存活期能達到2年以上，但對照組這一比例僅為31.6%，結果表明術前化療患者能得到更佳的預后。

術前化療通過縮小腫瘤體積縮小，使腫瘤控制在手術可根治的范圍之內，從而提高手術切除率，改善患者預后。國內外大量報道也證實了這一觀點［11］。本研究認為術前化療對患者預后的積極意義顯著，并探索患者對化療藥物的耐受性，為患者制定最佳的術后治療方案，以期延長患者生命，提高患者生活質量。

［1］ 黃 帥，鄭朝旭，徐 泉，等.進展期胃癌新輔助化療的臨床療效觀察［J］.實用腫瘤雜志，2012，27(6):646-649.

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［3］ 王雪委，顧康生.超聲內鏡對胃癌術前分期的臨床意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(7):1163-1165.

［4］ 張 亮，李永翔.進展期胃癌腹腔鏡手術應用現(xiàn)狀［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(5):684-687.

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［7］ 張永康，楊 林.局部進展期胃癌的治療進展［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2013，48(8):992-994.

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［10］黃 帥，鄭朝旭，徐 泉，等.進展期胃癌新輔助化療的臨床療效觀察［J］.實用腫瘤雜志，2012，27(6):646-649.

［11］黃 帥，袁興華.胃癌新輔助化療的進展［J］.實用腫瘤雜志，2011，26(3):211-215.