劉秀霞，陳 紅，李 飛，張敬苗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性腎功能不全患者常見的并發(fā)癥。SHPT不僅可以加重鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，還可以引起貧血，神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等一系列全身病變，嚴(yán)重影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。如何糾正難治性SHPT是目前面臨的重要課題。甲狀旁腺切除術(shù)是一種快速、有效治療SHPT的方法，可以明顯提高患者生活質(zhì)量，降低住院率和死亡率［1-4］。因此，SHPT術(shù)前定位診斷非常重要。本文對(duì)35例慢性腎臟病進(jìn)行血液透析合并SHPT的患者進(jìn)行99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時(shí)相法顯像及SPECT/CT斷層融合顯像，探討SPECT/CT斷層融合顯像在臨床中診斷SHPT的價(jià)值。對(duì)平面和斷層融合顯像進(jìn)行比較，觀察斷層融合顯像是否能夠提高SHPT術(shù)前定位的準(zhǔn)確性，為手術(shù)治療SHPT提供更多信息，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月至2013年6月我科SHPT患者行甲狀旁腺顯像病例35例。SHPT中男性20例，女性15例，平均年齡(46.26±10.185)歲，透析病史2～15年，平均(7.77±3.13)年，診斷為SHPT時(shí)長(zhǎng)為20 d～7年，平均2年。

1.2 方法

1.2.1 儀器與顯像劑 采用GE公司的2007年InfiniaVC HawkeyeⅣ顯像儀器，配低能高分辨型準(zhǔn)直器;MIBI藥盒為北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供，Mo-Tc發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，嚴(yán)格按操作規(guī)程標(biāo)記藥物，99mTc-MIBI放化純＞95%。

1.2.2 顯像方法 患者仰臥位，靜脈彈丸注射藥物99mTc-MIBI 740 MBq后即刻動(dòng)態(tài)采集后1秒/幀，5 min及30 min早期，1 h及2 h延遲靜態(tài)顯像(Parathyr MIBI Detector1，180 s，矩陣256 ×256，Zoom 2.57，能峰 140 keY，窗寬 20%)，后行4排螺旋CT同機(jī)融合掃描(核素矩陣512×512，放大倍數(shù)為 ZOOM 1.0，采集 360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn) 180°，步進(jìn) 3o，每幀10 s;4排CT電壓140 kV，250 mAs，層厚5 mm)。

1.2.3 圖像重建和融合圖像處理 采用濾波反投影重建，Hannin濾波，截止頻率1.0，得到橫斷面圖像及相對(duì)應(yīng)的冠狀面、矢狀面和立體(三維)透視影像。利用工作站圖像融合軟件實(shí)現(xiàn)SPECT和CT圖像的同機(jī)融合。

1.2.4 圖像對(duì)比分析及影像結(jié)果判斷 由2位以上具有豐富經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，診斷依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):正常甲狀旁腺早期及延遲顯像均不顯影。99mTc-MIBI延遲顯像或早期及延遲顯像、SPECT/CT斷層顯像甲狀旁腺區(qū)域、頸部、前胸部類圓形放射性分布增高，即為陽性。以手術(shù)及病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)手術(shù)、病理檢查證實(shí)的為甲狀旁腺，病灶長(zhǎng)徑＞0.8 mm，短徑＞0.5 mm為陽性，其余判為陰性。分別計(jì)算平面和斷層兩種顯像方法的陽性率，對(duì)兩種方法進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件，對(duì)平面顯像和SPECT/CT斷層融合顯像兩組陽性率的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例病例中平面顯像與SPECT/CT斷層顯像結(jié)果比較，其中平面陰性病例10例，陽性病例25例，陽性率為25/35=71.43%)，陽性病灶數(shù)量為58枚;斷層顯像陰性病例3例，陽性病例32例，陽性率為32/35=91.43%，陽性病灶數(shù)量為69枚。平面陽性病例中3例病例SPECT/CT斷層顯像有新病灶發(fā)現(xiàn)。甲狀旁腺平面陽性率與斷層顯像陽性率χ2=5.1429，P ＜0.05，差異有顯著性。

圖1 患者男性，33歲，15年前診為尿毒癥并開始血液透析，因關(guān)節(jié)疼痛2年、身高降低10 cm入院，查PTH ＞2 500 pmol·L-1(10 ～69)，血鈣2.30 mmo·L-1(2.12 ～2.58)，磷1.70 mmol·L-1(0.90～1.61)，甲狀旁腺顯像平面及SPECT/CT斷層融合圖像示雙側(cè)甲狀腺下方異常放射性濃聚，符合兩下甲狀旁腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)

35例病例中有29例行甲狀旁腺切除術(shù)，其中平面及SPECT/CT斷層融合顯像均陰性2例，平面顯像陰性、斷層顯像陽性病例3例，其余24例為平面及SPECT/CT斷層融合顯像均陽性，手術(shù)病理均證實(shí)為甲狀旁腺，診斷符合率為100%。比較陽性、陰性病灶長(zhǎng)徑、短徑及截面面積，見表1、2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法陽性病灶長(zhǎng)徑、短徑及截面面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，陰性病灶長(zhǎng)徑、短徑及截面面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，同種檢查方法陽性病灶及陰性病灶長(zhǎng)徑、短徑及截面面積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

表1 手術(shù)SHPT患者99mTc-MIBI甲狀旁腺平面及SPECT/CT斷層融合顯像陽性病灶分布情況

表2 99mTc-MIBI甲狀旁腺平面顯像及SPECT/CT融合長(zhǎng)徑、短徑及最大截面面積情況

3 討論

99mTc-MIBI顯像屬功能顯像，99mTc-MIBI進(jìn)入甲狀旁腺的機(jī)制主要是主動(dòng)運(yùn)輸與被動(dòng)擴(kuò)散，而功能亢進(jìn)細(xì)胞加大的膜電位可促進(jìn)以上過程，故功能亢進(jìn)的甲狀旁腺細(xì)胞在早期相即可比正常甲狀腺組織攝取更多的MIBI，其影像表現(xiàn)為甲狀腺及甲狀旁腺組織同時(shí)的放射性異常濃聚;又因正常甲狀腺組織中MIBI的清除比功能亢進(jìn)的甲狀旁腺快，故在延遲相，功能亢進(jìn)的甲狀旁腺仍表現(xiàn)為放射性濃聚［5］。正常人甲狀旁腺有1～7個(gè)，甲狀旁腺體積小，長(zhǎng)約3～8 mm、寬2～5 mm、厚0.5～2 mm。甲狀旁腺個(gè)體變異較大，位置上自頸動(dòng)脈鞘，下至縱隔，約5% ～10%位于頸部B超的盲區(qū)而不能被發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)于術(shù)后未愈、復(fù)發(fā)的SHPT需再次手術(shù)者，其頸部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，無論是超聲或CT、MRI檢查都有困難［1，5-7］。而99mTc-MIBI顯像為功能顯像，不受上述因素的干擾，只要有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織存在，一般均能顯示。

在本研究中，35例病例中，平面延遲顯像陽性病灶為25例58枚，99mTc-MIBI SPECT/CT陽性病灶32例69枚，99mTc-MIBI SPECT/CT斷層融合顯像發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)及病灶數(shù)目均明顯較平面顯像多，SPECT/CT斷層融合能有效提高繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的檢出率。在29例手術(shù)病例中，有2例為甲狀旁腺術(shù)后原甲狀旁腺位置復(fù)發(fā)，1例合并縱膈異位甲狀旁腺，1例為甲狀旁腺切除術(shù)后前臂移植的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在這四例病例中SPECT/CT斷層融合顯像提供了定性、定位診斷。

對(duì)29例行甲狀旁腺全切患者資料分析發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺增生的數(shù)量與甲狀旁腺激素水平呈正相關(guān)，說明甲狀旁腺病灶對(duì)MIBI的攝取決于其功能狀態(tài)。甄力蒔等［8］報(bào)道繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者延遲顯像中甲狀旁腺的最高T/NT值與其顯像前iPTH值呈正相關(guān)，每一T/NT值與其手術(shù)切除的相應(yīng)甲狀旁腺的體積呈顯著相關(guān)。99mTc-MIBI顯像對(duì)病變腺體的檢出受其大小的影響，而PTH水平可間接反映病灶體積。較大的病變腺體往往血清PTH明顯升高，易被檢出，而PTH輕～中度升高、腺瘤體積相對(duì)較小或多個(gè)增生腺體時(shí)，99mTc-MIBI顯像對(duì)病灶的檢出相對(duì)困難，此時(shí)可采用斷層顯像，以提高對(duì)病灶的檢出能力［9-10］。

29例行甲狀旁腺切除術(shù)的SHPT中，增生的甲狀旁腺病灶數(shù)99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像檢出為46.15%，斷層顯像檢出率為52.99%，這可能與多方面因素有關(guān)。首先是病灶的功能，PTH越高，甲狀旁腺功能越亢進(jìn)，攝取MIBI功能越強(qiáng)，檢出率越高。其次是病灶的最大截面面積，平面顯像及SPECT/CT融合的陽性率與甲狀旁腺最大截面面積有關(guān)，病灶面積越大，檢出率越高。但14枚平面顯像陰性，病灶最大截面面積為3～4 cm2，該14枚甲狀旁腺分別屬于10例病例，其中平面顯像發(fā)現(xiàn)1枚病灶3例，2枚病灶3例，3枚病灶3例，4枚病灶1例;12例病例SPECT/CT融合顯像陰性，最大截面面積位于3～4 cm2，該12枚甲狀旁腺分別屬于9例病例，其中發(fā)現(xiàn)1枚病灶3例，2枚病灶3例，3枚病灶3例，4枚病灶2例?？紤]顯像陰性可能與該病例中病灶數(shù)目較多，影響其對(duì)于MIBI的攝取有關(guān)。數(shù)據(jù)表明99mTc-MIBI在多腺性疾病(multiple gland disease，MGD)的檢測(cè)中敏感性較低。Pattou等［11］報(bào)道MIBI檢測(cè)單發(fā)腺瘤敏感性為87%，然而對(duì)多腺性疾病(multiple gland disease，MGD)敏感性僅為55%。對(duì)MGD的敏感性低于單發(fā)病灶的原因目前還不是十分明確。

99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像能夠估測(cè)甲狀旁腺功能及其增生的程度，是目前最簡(jiǎn)便、最常用的無創(chuàng)性的術(shù)前定位診斷SHPT病灶的有效方法。盡管平面顯像已能獲得足夠多的信息，但結(jié)合SPECT/CT斷層融合顯像，可有效提高病變的陽性率，提供定位診斷［12-13］。尤其對(duì)于術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的SHPT患者，SPECT/CT斷層顯像對(duì)于病灶的三維顯示清晰，解剖定位更加準(zhǔn)確，為手術(shù)治療繼發(fā)性甲旁亢可以提供更多證據(jù)。

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