洪小飛，童秀萍，吳深寶，朱旭星

(浙江省義烏市中心醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院消化內(nèi)科，義烏 322000)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病死率＞40%。理想的急救方法應(yīng)該操作簡(jiǎn)單、安全而有效。三腔二囊管壓迫止血法有著再出血率高、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn);而內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療往往要受啟動(dòng)時(shí)間和醫(yī)院資源配置等條件的限制。因此，尋找有效的藥物治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床一直關(guān)注的問(wèn)題。其中生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物被認(rèn)為能降低門(mén)脈壓力而不影響全身血流，已有眾多治療研究[1-2]。特利加壓素為新型降門(mén)脈壓力藥物，與奧曲肽等生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效比較國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[3-4]，但結(jié)果不一。2010年6月～2012年12月，筆者觀察特利加壓素治療肝硬化患者急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院診斷為肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者79例，均有嘔血和(或)血便，B超和CT檢查提示肝硬化，胃鏡檢查證實(shí)為食管胃底靜脈曲張破裂出血。有冠心病或心律失常、原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘、慢性腎功能不全、癲等病史及妊娠者除外。79例隨機(jī)分為兩組，特利加壓素組39例，男30例，女9例，年齡32～71 歲，平均(52.71 ±8.32)歲;其中肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化6例，血吸蟲(chóng)性肝硬化4例，不明原因肝硬化3例，Child-Pugh分級(jí):A級(jí)7例，B級(jí)22例，C級(jí)10例。生長(zhǎng)抑素組40例，男32例，女8例，年齡28～73 歲，平均(51.78 ±9.25)歲，其中肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化8例，血吸蟲(chóng)性肝硬化3例，不明原因肝硬化2例。Child-Pugh分級(jí):A級(jí)8例，B級(jí)23例，C級(jí)9例，兩組性別、年齡、病因、肝功能分級(jí)(Child分級(jí))、食管胃底靜脈曲張程度、出血量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 生長(zhǎng)抑素組給予注射用生長(zhǎng)抑素(商品名:思他寧，北京默克藥業(yè)咨詢(xún)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090929)，首劑靜脈推注250μg，然后250μg·h－1靜脈持續(xù)滴注。特利加壓素組給予特利加壓素(深圳市翰宇藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20093804)，首劑2 mg，靜脈注射，隨后1 mg，每6 h一次靜脈注射。兩組患者給藥時(shí)間維持至止血后48 h，兩組均予以禁食、抑酸、輸液、預(yù)防感染等常規(guī)治療措施。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效:經(jīng)24 h治療后，無(wú)繼續(xù)嘔血、血便，或血便明顯減少，生命體征(血壓、脈搏、心率)穩(wěn)定;無(wú)效:經(jīng)24 h治療后，仍有嘔血，血便增多或生命體征不穩(wěn)定者。同時(shí)觀察兩組不良反應(yīng)情況。再出血指出血停止24 h后患者又出現(xiàn)出血表現(xiàn)，與出血相關(guān)的死亡指患者入院后1周內(nèi)的死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物療效比較 生長(zhǎng)抑素組止血有效33例，有效率82.50%。特利加壓素組止血有效35例，有效率89.74%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 臨床情況及預(yù)后比較 兩組止血平均時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療有效后24 h至1周內(nèi)的再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后1周內(nèi)的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。兩組治療后1周內(nèi)的死亡率相似，特利加壓素組死亡3例，死亡原因?yàn)殪o脈出血、肝昏迷、感染各1例。生長(zhǎng)抑素組死亡4例，死亡原因?yàn)楦位杳?例，靜脈出血、感染各1例。特利加壓素失敗的4例中，改用生長(zhǎng)抑素仍無(wú)效，而生長(zhǎng)抑素失敗的7例中，改用特利加壓素有效5例。

表2 兩組患者臨床情況及預(yù)后比較

2.3 不良反應(yīng) 生長(zhǎng)抑素組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，低血糖2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%。特利加壓素組出現(xiàn)腹部痙攣性疼痛 2例，血壓升高(收縮壓 ＞160 mmHg)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.8%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

肝硬化門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管和(或)胃底靜脈曲張破裂出血極為常見(jiàn)，病死率高，最為便捷安全的治療方法當(dāng)屬藥物降門(mén)脈壓止血治療。目前內(nèi)科治療中生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物藥物治療食管胃底靜脈破裂出血療效肯定。國(guó)內(nèi)外臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示，生長(zhǎng)抑素治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效與三腔二囊管壓迫止血及內(nèi)鏡硬化治療的效果亦基本相等[5-6]。生長(zhǎng)抑素是天然的環(huán)十四肽激素，半衰期1～3 min。本研究顯示生長(zhǎng)抑素治療食管胃底靜脈曲張出血的有效率、平均止血時(shí)間、1周內(nèi)再出血率、病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率與國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道相類(lèi)似[7-8]。

特利加壓素為新型人工合成的三甘氨酰賴(lài)氨酸加壓素，本身是一種前體藥物，無(wú)活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，脫去其N(xiāo)末端的3個(gè)甘氨酰殘基后，緩慢/釋放出有活性的賴(lài)氨酸加壓素。正是這種/緩慢釋放機(jī)制，使特利加壓素在一次給藥后可維持平滑肌收縮長(zhǎng)達(dá)10 h，而同等劑量的血管加壓素，其活性只能維持20～40 min。另一方面由于酶解速度緩慢，循環(huán)中的賴(lài)氨酸加壓素達(dá)不到中毒水平，因此特利加壓素的使用比較安全。賴(lài)氨酸加壓素能顯著收縮腸系膜動(dòng)脈和其他內(nèi)臟血管，減少匯入門(mén)脈系統(tǒng)的血流量，降低門(mén)靜脈及其側(cè)支壓力，從而達(dá)到治療門(mén)脈高壓癥的目的[9]。特利加壓素作用于血管平滑肌，通過(guò)抑制K+-ATP通道，即ATP敏感性鉀通道和減少一氧化氮誘導(dǎo)的cGMP聚積來(lái)達(dá)到升壓的效果，對(duì)晚期失血性休克的糾正起著非常重要的作用[10-11]。特利加壓素是可以降低急性食管胃底靜脈曲張破裂出血患者病死率的藥物[12]。

本研究結(jié)果顯示，特利加壓素治療食管胃底靜脈曲張出血的有效率、平均止血時(shí)間、1周內(nèi)再出血率、1周內(nèi)病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率，與生長(zhǎng)抑素組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示特利加壓素對(duì)急性食管胃底靜脈曲張破裂出血患者有較好的止血效果，且病死率較低，不良反應(yīng)少，也可作為急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療藥物。且特利加壓素治療食管胃底靜脈曲張破裂緊急出血操作簡(jiǎn)單只需靜脈注射、起效快、一次注射作用維持時(shí)間長(zhǎng)，生長(zhǎng)抑素失效的部分病例特利加壓素仍有效，值得推廣使用。

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