易繼龍，盧志剛，2

(1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，荊門 448000;2.湖北省荊楚理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，荊門 448000)

急性腦梗死多發(fā)于中老年人，多因動脈硬化、心臟病、高血壓等因素導(dǎo)致腦血管受損以及血管斑塊形成，引起腦血管梗死而出現(xiàn)局部腦組織缺血壞死，是臨床常見多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存。慢性心力衰竭是腦梗死的常見并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制不明。目前研究認(rèn)為，細(xì)胞因子的過度表達(dá)、炎癥因子網(wǎng)絡(luò)失衡在急性腦梗死、慢性心力衰竭的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[1-3]。大量研究發(fā)現(xiàn)，長春西汀注射液在腦梗死的防治方面具有較好的臨床效果[4]，但其對于急性腦梗死并發(fā)慢性心力衰竭的炎性細(xì)胞因子方面的研究筆者未見文獻(xiàn)報(bào)道。2011年7月～2013年2月，筆者選用長春西汀注射液治療急性腦梗死并發(fā)慢性心力衰竭，測定患者血清炎癥細(xì)胞因子的水平，包括白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)及心功能、神經(jīng)功能情況，探討其應(yīng)用于急性腦梗死并發(fā)慢性心力衰竭的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在湖北省荊門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死并發(fā)慢性心力衰竭患者72例，男35例，女37例;年齡61～80歲，平均(60.9±6.8)歲。急性腦梗死均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);心力衰竭符合美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會2005年制定的成人慢性充血性心力衰竭診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在慢性感染、心肌梗死、腦腫瘤、糖尿病、腦出血、精神異常;②存在血液病、肝腎功能受損、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)、免疫風(fēng)濕病等疾病;③嚴(yán)重心律失常;④意識模糊;⑤患者以及家屬不合作。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組，分為兩組。對照組36例，男21例，女15例，平均年齡(61.5±5.7)歲，發(fā)病時(shí)間為 0.5 h～11 d;心功能Ⅱ級者11例，Ⅲ級者19例，Ⅳ級者6例。治療組36例，男19例，女17例，平均年齡(59.8±6.5)歲，發(fā)病時(shí)間為1h～13 d;心功能Ⅱ級者13例，Ⅲ級者18例，Ⅳ級者5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均知情同意，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均給予阿司匹林、洋地黃、利尿藥、硝酸酯類制劑、β腎上腺素能受體阻斷藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker，ARB)和阿托伐他汀藥物等常規(guī)治療。治療組加用長春西汀注射液(河南潤弘制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20010467，規(guī)格:5mL∶30 mg)，每次30 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250mL中緩慢靜脈滴注，qd。療程14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療1個(gè)療程后測定以下指標(biāo)，①炎性因子:均常規(guī)在清晨靜臥空腹時(shí)抽取患者靜脈血5mL，3000 r·min－1離心15 min，分離血清，置于－80℃ 冰箱中保存待測，IL-1β、IL-6和TNF-α 的含量采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked Immuno-sorbent assay，ELISA)法檢測，操作按照試劑盒的要求進(jìn)行。試劑盒購自上海森雄公司。血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitivity C-reaction protein，hs-CRP)采用免疫透射比濁法測定?；瘜W(xué)發(fā)光法定量檢測腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，購自拜耳醫(yī)藥保健有限公司。②神經(jīng)功能測定:采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分。③心功能參數(shù)測定:采用超聲診斷儀(美國PHILIPS公司IE-33型)測定治療前后的心排血量(cardiac output，CO)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏排血量(stroke volunce cardiacoutput，SV)及舒張?jiān)缙诹魉俜?E)/舒張晚期流速峰(A)、左室短軸縮短率(fractional shortening，F(xiàn)S)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后癥狀和體征改善明顯，心功能增加1級以上，NHISS評分減少＞46%;有效:治療后臨床癥狀和體征有所改善，心功能增加1級，NHISS評分減少＜45%;無效:治療后臨床癥狀和體征、心功能無改善或病情加重，NHISS評分增加。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療1個(gè)療程后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 血清 IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP 和 BNP 含量比較 與對照組比較，治療組治療前IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP和BNP水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。與對照組比較，治療1個(gè)療程后治療組 IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP 和 BNP 水平均顯著下降(P ＜0.05或 P ＜0.01)。見表2。

2.3 NIHSS評分及超聲心動圖相關(guān)參數(shù)的變化情況與對照組比較，治療組治療前NIHSS評分、LVEF、CO、E/A、SV和FS均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較，治療1個(gè)療程后治療組，NIHSS評分明顯下降(P ＜0.05)，LVEF、CO、E/A、SV 和 FS顯著性升高(P ＜0.05或 P ＜0.01)。見表3。

表2 兩組患者血清中 IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP 和 BNP 水平比較 ng·L－1，

表2 兩組患者血清中 IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP 和 BNP 水平比較 ng·L－1，

與本組治療前比較，*1 P ＜0.05，*3 P ＜0.01;與對照組比較，*2 P ＜0.05，*4 P ＜0.01

組別與時(shí)間 例數(shù) IL-1β IL-6 TNF-α hs-CRP BNP/(ng·L－1)治療組36治療前 0.98 ±0.07 18.06 ±3.25 70.09 ±11.56 11.89 ±4.05 16.68 ±3.21治療后 0.42 ±0.35*1*2 5.23 ±2.71*1*2 14.29 ±9.38*3*4 4.46 ±3.65*1*2 7.17 ±3.35*1*2對照組 36治療前 0.86 ±0.22 17.86 ±2.36 73.22 ±10.36 12.62 ±3.31 17.31 ±2.42治療后 0.65 ±0.13*1 9.29 ±3.53 31.35 ±9.67*1 7.19 ±4.25*1 11.06 ±2.29*1

表3 兩組NIHSS評分、LVEF、CO、E/A、SV 和FS比較

表3 兩組NIHSS評分、LVEF、CO、E/A、SV 和FS比較

與本組治療前比較，*1 P ＜0.05，*3 P ＜0.01;與對照組比較，*2 P ＜0.05

組別與時(shí)間 例數(shù)NIHSS評分/分LVEF/%FS/CO/(L·min－1)E/A SV/(V·mL－1)%治療組36治療前 10.21 ±1.37 38.5 ±9.7 2.42 ±0.21 0.61 ±0.27 46.75 ±12.71 25.9 ±6.7治療后 3.01 ±2.08*1*2 62.3 ±9.8*1*2 4.25 ±0.27*1 0.79 ±0.58*1*2 70.18 ±11.53*1*2 42.2 ±5.7*2*3對照組 36治療前 9.87 ±2.75 39.5 ±12.1 2.38 ±0.27 0.62 ±0.25 45.81 ±10.37 24.5 ±5.3治療后 5.35 ±3.07*1 43.5 ±11.2*1 3.45 ±0.19 0.67 ±0.39*1 60.36 ±11.25*1 38.1 ±7.6*1

2.4 安全性觀察 治療第2天治療組2例出現(xiàn)頭昏、惡心，第5天出現(xiàn)1例顏面潮紅，均調(diào)整輸液速度后緩解。治療結(jié)束復(fù)查肝功能以及腎功能均正常。對照組組第3天出現(xiàn)2例心悸、乏力癥狀，吸氧后緩解。

3 討論

急性腦梗死發(fā)生后在病理方面首先表現(xiàn)為觸發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性因子、黏附因子以及趨化因子等，導(dǎo)致腦組織損傷加重[5]。目前認(rèn)為多種炎癥遞質(zhì)的過度表達(dá)是導(dǎo)致心力衰竭病情加重的主要因素[6]。目前研究熱點(diǎn)是炎癥因子網(wǎng)絡(luò)，它可產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，介導(dǎo)以及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，通過復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)影響人體病理生理過程。腦梗死和心力衰竭的發(fā)生過程均存在炎性發(fā)病機(jī)制，兩者相互影響。因此，找到可以阻斷其共同發(fā)病途徑的治療將有較大意義。

炎癥因子在腦梗死發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[7-8]。TNF-α是一種具有多種生物活性的炎性因子，任何原因引起機(jī)體組織器官的應(yīng)激反應(yīng)多伴隨TNF-α的產(chǎn)生和釋放[9]。IL-6也是具有多種生物活性的炎性因子，它可直接損傷血管內(nèi)膜，影響血管的通透性，導(dǎo)致組織產(chǎn)生過多的自由基，促進(jìn)凝血過程的產(chǎn)生，其結(jié)果是增加炎性遞質(zhì)、損傷髓鞘和溶解膠質(zhì)細(xì)胞，從而引起細(xì)胞死亡[10]。IL-1β是腦缺血后組織受損導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡以及心力衰竭發(fā)生后出現(xiàn)心肌細(xì)胞凋亡的重要細(xì)胞因子。短時(shí)間組織缺血可導(dǎo)致IL-1β的過度表達(dá)，IL-1β通過觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞之間粘附反應(yīng)而引起炎癥損害[11-12]。上述因子均在腦梗死以及心力衰竭的發(fā)病過程中發(fā)揮作用。

動物研究顯示[13]，長春西汀注射液可能減少炎性因子(TNF-α和NF-κB)的過度表達(dá)，可顯著抑制大鼠腦缺血-再灌注損傷后的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)元的死亡，從而有效保護(hù)腦組織，本研究采用長春西汀注射液對腦梗死并發(fā)心力衰竭患者進(jìn)行臨床干預(yù)，經(jīng)過1個(gè)療程的治療，該組患者血清炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α和hs-CRP明顯低于患者治療前及同期對照組，說明其能顯著降低患者的炎性反應(yīng)。NIHSS評分下降，BNP降低，LVEF、CO、E/A、SV 以及 FS升高提示長春西汀注射液可有效改善腦梗死并發(fā)心力衰竭患者的左室舒張功能以及神經(jīng)功能缺損情況，由此表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用長春西汀注射液對急性腦梗死并發(fā)心力衰竭的治療具有一定的臨床推廣前景。

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